Nhân viên y tế lấy mẫu cho xét nghiệm kháng nguyên tại tỉnh Đồng Tháp, ngày 08/08/2020.Trong điều tra dịch tễ về đại dịch Covid-19 tại Việt Nam hoàn toàn thiếu vắng vai trò của xét nghiệm kháng thể. REUTERS - MAI NGUYEN
Đợt dịch Covid, dữ dội hơn nhiều so với đợt trước tại Việt Nam, đã bùng phát vào đầu mùa hè năm 2021. Đến nay, theo số liệu chính thức, hơn 250.000 người nhiễm virus, và hơn 5.000 người tử vong. Chính quyền Việt Nam đã và đang buộc phải thay đổi nhiều biện pháp chủ yếu trong chiến lược phòng chống dịch, vốn được coi là mang lại thành công cho đến thời điểm đó (*). Liệu Việt Nam có sớm vượt qua đại dịch ?
Sau hơn một năm tưởng như đã khống chế thành công đại dịch, chính quyền Việt Nam gần như bất ngờ rơi vào thế bị động trước đợt dịch Covid-19 lớn đầu tiên (**). Trong chính sách chống Covid tại Việt Nam, nhiều chuyên gia ghi nhận sự vắng mặt đáng ngạc nhiên của các điều tra dịch tễ học với « xét nghiệm kháng thể » (antibody test). Việc thiếu vắng « điều tra kháng thể » phải chăng đã và đang góp phần không nhỏ vào cuộc khủng hoảng nhiều mặt đang diễn ra, không chỉ về y tế, mà cả về kinh tế - xã hội, tâm lý - xã hội, đặc biệt tại « tâm dịch » TP HCM ?
Thực tế tại nhiều quốc gia cho thấy, con số ca nhiễm chính thức được phát hiện bằng các xét nghiệm kháng nguyên, PCR, chỉ cho thấy « phần nổi của tảng băng chìm », số lượng người nhiễm thật có thể cao hơn gấp vài lần, thậm chí hàng chục lần (***). Chỉ có điều tra dịch tễ học bằng các xét nghiệm kháng thể mới cho phép xác định được tương đối chính xác quy mô thực sự của dịch bệnh. Xác định không đúng mức « khối người đã nhiễm », và đạt được miễn dịch ở mức độ nhất định, và « khối người chưa nhiễm » có vai trò quan trọng trong việc hoạch định chính sách phòng chống dịch, kể cả trong bối cảnh đã có vac-xin, và vac-xin bắt đầu được sử dụng rộng rãi.
Vì sao điều tra dịch tễ học bằng xét nghiệm kháng thể, vốn được giới y khoa quốc tế coi như các cơ sở căn bản cần thiết, cho phép hoạch định các chính sách tương đối sát hợp với thực tế, lại vắng mặt tại Việt Nam ? Không rút ra đủ mức các bài học thất bại, trong đó có nguyên do gạt sang một bên « điều tra kháng thể », không nhận diện đúng mức tác động thực tế của virus SARS-CoV-2 đến con người Việt Nam, liệu Việt Nam có thể điều chỉnh chính sách chống dịch sát hơn với thực tế trong thời gian tới ? RFI đặt câu hỏi với Bác sĩ, Tiến sĩ y khoa Trần Tuấn (Hà Nội), thành viên Liên minh Vận động Phát triển Chính sách Y tế dựa trên Bằng chứng Khoa học (EBHPD).
***
RFI : Trước hết, xin Bác sĩ cho biết nhận xét chung của Bác sĩ về vấn đề sử dụng xét nghiệm kháng thể tại Việt Nam trong đại dịch Covid này.
BS Trần Tuấn : Trước hết chúng ta xem test kháng thể là gì ? Đó là phương tiện để xác định xem anh đã tiếp xúc với virus này chưa. Thường sau khi tiếp xúc với virus, cơ thể thường để lại dấu ấn, cho thấy hệ thống miễn dịch được huy động để chống trả, để lại dấu vết gọi là « kháng thể ». Thường sau khi nhiễm từ một đến hai tuần, sẽ xuất hiện kháng thể, thậm chí khoảng 5 ngày sau, ví dụ như kháng thể tại chỗ trong các tế bào. Sau khoảng hai ba tuần sau, mức kháng thể tăng cao. Sau đó mức kháng thể này còn được duy trì trong thời gian dài, tối thiểu là khoảng 6 tháng. Có đủ kháng thể thì người ta gọi là « được miễn dịch với tác nhân gây bệnh ».
Muốn chống dịch tốt, thì chúng ta phải đánh giá đúng thực trạng nhiễm trùng đang diễn ra ra sao, và dự kiến được diễn biến tới đây thế nào. Công cụ để làm việc này là các nghiên cứu dịch tễ học, sử dụng các test có khả năng chẩn đoán được tình trạng miễn dịch hiện tại, cũng như sự tích lũy của tình trạng nhiễm trùng đã qua trong cộng đồng. Ở đây có vấn đề không ổn trong nhận thức, giữa cái gọi là test đánh giá, phát hiện tình trạng nhiễm trùng trên một cá thể, hay trong môi trường lâm sàng, với vấn đề dùng công cụ đó, test đó để đánh giá tình trạng nhiễm trùng của cả quần thể. Vấn đề này cần được sự chỉ đạo khoa học một cách rõ ràng. Việc phòng chống dịch ở Việt Nam dường như chưa đạt được điều này.
Cụ thể là ngay đến báo cáo gần đây nhất là báo cáo của Tổ tư vấn Chiến lược phòng chống dịch và phục hồi kinh tế sau 15/08/2021 của TP Hồ Chí Minh. Khi đọc Chiến lược phòng chống dịch này, câu hỏi đầu tiên là : nếu anh muốn khuyến nghị về chiến lược phòng chống dịch và bàn về giai đoạn phục hồi kinh tế sau giai đoạn cao trào của dịch, thì anh phải đánh giá thật đúng tình trạng của dịch trong hiện tại. Cụ thể là mức độ hiện tại nhiễm trùng mức độ ra sao, tốc độ lây nhiễm đến đâu và bao nhiêu phần trăm đã nhiễm, đã có miễn dịch. Bao nhiêu phần trăm do con đường tự nhiên, và bao nhiêu do tiêm chủng. Để từ đó chúng ta mới hình dung là đỉnh dịch đã lên đến chưa, bao giờ đi xuống, sự can thiệp của vac-xin sẽ giúp cho dịch xuống nhanh như thế nào. Tất cả những câu hỏi đó phụ thuộc vào khả năng đánh giá chính xác tình trạng hiện tại. Về việc này, tôi nhận thấy trong báo cáo của Tổ tư vấn về Chiến lược Covid của TP HCM, thiếu mất một công cụ rất cơ bản để có thể đo được mức độ nhiễm trùng đã qua ở TPHCM, đó là đã không sử dụng test kháng thể.
RFI : Xét nghiệm kháng thể có thể giúp làm sáng tỏ những vấn đề gì ?
BS Trần Tuấn : « Test kháng thể » là loại test đo lường được tình trạng nhiễm trùng đã xảy ra trong cộng đồng, trong tối thiểu từ một tuần trước đó, và nó được tích lũy trong suốt cả một thời gian dài, cụ thể là từ đầu năm 2021 (cứ coi là năm trước hoàn toàn không có dịch). Đánh giá được tỉ lệ người đã nhiễm virus, và đã hết, cho đến nay là cần thiết để hiểu rằng còn bao nhiêu phần trăm nữa có nguy cơ có thể bị lây nhiễm, và bao giờ chúng ta đạt được « Miễn Dịch Cộng Đồng ».
Đây không phải là đánh giá Diễn Biến Dịch, mà là đánh giá liên quan đến việc giải thích « Mức Độ Nặng » của dịch, giúp giải thích tình trạng biểu hiện, « mức độ nặng về lâm sàng », hay trong thuật ngữ chuyên môn chúng tôi gọi là « Phổ Lâm Sàng » của bệnh. « Phổ Lâm Sàng » tức là khi một người bị nhiễm « tác nhân gây bệnh », thì mức độ diễn biến được phân bố thế nào ? Nó có thể xảy ra theo nhiều khả năng : không có triệu chứng hoàn toàn, rồi bao nhiêu phần trăm có « biểu hiện lâm sàng », và trong biểu hiện lâm sàng thì bao nhiêu là diễn biến gọi là « mức độ điển hình » rồi bao nhiêu phần trăm là « điển hình » chuyển sang nặng. Và trong số này, bao nhiêu phần trăm thì kể cả có can thiệp y tế cũng thất bại. Tóm lại, từ xuất phát điểm 100 người bị nhiễm trùng cho đến khi hết nhiễm trùng, sẽ diễn biến cụ thể thành các cấp độ thế nào. Người ta gọi đấy là cái « Phổ Lâm Sàng ».
Virus SARS-CoV-2 này chắc chắn có « Phổ Lâm Sàng », các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau giữa các nước. Ít nhất là giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển. Lẽ ra trách nhiệm của Tổ chức Y tế Thế giới phải làm rõ vấn đề này. Nhưng cho tới nay, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu quốc tế nào như thế. Rõ ràng là trong năm đầu tiên, khi chưa có vac-xin, con virus đã được lưu hành không gặp trở ngại, can thiệp nào, trừ vấn đề về vệ sinh cá nhân, cũng như là các biện pháp « giãn cách », « phong tỏa » cộng đồng. Mà mỗi nước có thể thực hiện khác nhau, nhưng tất cả các nước đều chỉ có các biện pháp này thôi.
Thế thì tại sao ở các nước đang phát triển không thấy bùng lên dịch so với các nước phát triển phương Tây, trong suốt một thời gian dài cả năm, chứ không phải chỉ có một hai tháng ? Đây là câu hỏi rất đáng được trả lời. Mà để trả lời được câu hỏi này, xét nghiệm kháng thể có thể giúp được chúng ta. Tôi nói ví dụ, nếu như test kháng thể này được thực hiện định kỳ, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng ở một loạt các nước, như Thái Lan, Việt Nam, Indonesia… so sánh với các nước phát triển. Các nước phát triển họ đã làm, mình không nói làm gì. Còn ở mình, nếu đã làm thì mình lý giải được quá chứ ? Nhưng có ai làm đâu ! Đến bây giờ thì lại không nói làm gì rồi, vì có sự can thiệp của vac-xin vào rồi, đã làm cho phức tạp vấn đề thêm.
Phải chăng virus Vũ Hán, và kể cả chủng Alpha (Anh quốc) mức độ nặng với các nước đang phát triển là khác hẳn so với các nước phát triển ? Phải đến chủng Delta thì mới thấy có sự trùng hợp, tức là nó tác động lên tất cả các nước, cả đang phát triển lẫn phát triển.
Tóm lại, xét nghiệm kháng thể cho phép đánh giá được tình trạng nhiễm virus và miễn dịch đạt được trong một cộng đồng kể từ đầu dịch, tức mức độ Miễn Dịch Cộng Đồng đạt tỉ lệ bao nhiêu. Từ đó, có thể xác định là khả năng bao lâu, với các biện pháp can thiệp nào, sẽ đạt được miễn dịch cộng đồng trong phòng chống dịch, hay là triển vọng ra khỏi dịch. Hiểu được tình trạng nhiễm trùng đã mắc, hiểu được « Khối Cảm Nhiễm » (tức những người chưa nhiễm) là bao nhiêu, sẽ định hướng được việc can thiệp vac-xin, nhằm tạo miễn dịch cộng đồng cần gấp rút thế nào (cần ưu tiên các đối tượng nào) và đồng thời nhìn ra khả năng điều chỉnh hệ thống y tế cẩn phải như thế nào…
Bên cạnh đó, test kháng thể còn giúp chúng ta giải thích được diễn biến dịch cụ thể ở Việt Nam, vì sao lại khác biệt so với các nước khác, tác động của virus đến người Việt Nam ra sao (tức cái « Phổ Lâm Sàng » đặc thù của virus SARS-CoV-2 trong xã hội Việt Nam). Để từ đó điều chỉnh lại, từ nhận thức, tâm lý, cho đến các biện pháp phòng chống, điều trị. Bởi vì, nếu nó nhẹ, thì có thể tin tưởng để phát huy mạnh vai trò của cá nhân, cộng đồng lên, còn ngược lại, nếu nó nặng đáng kể, thì phải chú tâm nhiều hơn đến vấn đề, bên cạnh vai trò của mỗi cá nhân, hệ thống y tế cần phải được củng cố thế nào.
RFI : Cần tiến hành điều tra dịch tễ thế nào ?
BS Trần Tuấn : Liên quan đến các xét nghiệm giúp cho việc phòng chống dịch, chúng ta có hai nhóm lớn. Hai loại xét nghiệm này mỗi loại có chức năng riêng. Đó là test phát hiện « kháng nguyên » (bằng test nhanh hoặc PCR) và test phát hiện « kháng thể ». Test « kháng nguyên » là nhằm nhận diện trong cơ thể người xét nghiệm có virus tồn tại hay không. Kháng nguyên tức các protein của virus, nói chung là như thế. Nếu có kháng nguyên là đang nhiễm trùng, và có khả năng lây nhiễm.
Dùng xét nghiệm kháng nguyên, xét nghiệm PCR, để xác định người dương tính với virus nói lên tốc độ lây nhiễm của virus. Tức chỉ số R0. Khi chúng tôi xác định được đối tượng bị lây nhiễm (ở Việt Nam gọi là « F0 »), chúng tôi biết « F0 » này có tiếp xúc với bao nhiều người, theo dõi các đối tượng tiếp xúc đó, để xem họ có xuất hiện hay không các dấu hiệu « dương tính » sau đó. Đó chính là để đo khả năng gây lây nhiễm của người mang virus. Xét nghiệm kháng nguyên làm được điều đó. Dùng test kháng nguyên có thể xác định được tốc độ lây nhiễm trong cộng đồng, để chỉ ra việc áp dụng các biện pháp ngăn ngừa lây nhiễm đã tốt đến đâu, để có điều chỉnh.
Về phía test kháng thể, nếu làm xét nghiệm kháng thể với một cá nhân, có thể xác định người này đã từng nhiễm virus chưa, và mức độ kháng thể để lại, gọi là « hiệu giá kháng thể » cao thấp thế nào, có thể tiếp tục bảo vệ anh không bị nhiễm trùng trở lại. Có được mức độ kháng thể như thế gọi là miễn dịch. Khi áp dụng xét nghiệm này cho cả cộng đồng, người ta có khái niệm gọi là Miễn Dịch Cộng Đồng. Có nghĩa là ở cộng đồng đó, dịch không còn khả năng xảy ra, khi dân cư trong cộng đồng đạt tỉ lệ miễn dịch cao, khiến virus bị ngăn chặn, không lây lan được. Mức miễn dịch cộng đồng cao bao nhiêu là đủ?
Tôi kiến nghị là nên tiến hành các nghiên cứu này một cách chuyên nghiệp, và nên thiết kế thành các « điểm theo dõi », chúng tôi gọi là các « sentinel side », tức là tại đó sẽ tiến hành các nghiên cứu được lặp đi, lặp lại để đánh giá các diễn biến để xem cái tốc độ tiến triển dịch, để phục vụ cho việc điều tra có hệ thống. Các điểm theo dõi này có thể được bố trí tại một số trung tâm như Hà Nội, TP HCM, và nên có các điểm tại tất cả 6 vùng kinh tế xã hội của Việt Nam.
Về xét nghiệm có thể dùng hai loại test, test « đánh giá nhanh » (để xác định có hay không có kháng thể) và test « định lượng » (có đến mức độ nào). Test kháng thể định lượng cho phép phân loại được kháng thể với protein S và kháng thể với protein N (thường chỉ có ở người nhiễm virus theo con đường tự nhiên). Điều tra bằng xét nghiệm kháng thể định lượng cũng cho phép xác định được « hiệu giá kháng thể », tức khả năng sinh miễn dịch của vac-xin, bên cạnh « hiệu giá kháng thể » sinh ra ra bằng con đường miễn dịch tự nhiên.
Trong bối cảnh triển khai tiêm chủng trên quy mô lớn, việc điều tra với xét nghiệm kháng thể vẫn là cần thiết để trả lời cho câu hỏi mức độ miễn dịch từ trước đến nay trong cộng đồng, miễn dịch tự nhiên và miễn dịch nhân tạo (tiêm chủng). Về định hướng lâu dài, việc điều tra như vậy cho phép xem xét được hiệu lực của vac-xin được duy trì theo thời gian như thế nào, trong thời gian tới, để có được cơ sở hoạch định chính sách rõ ràng hơn. Hiệu lực vac-xin trong điều kiện thực tế Việt Nam có hiệu lực đến đâu, cũng như việc có cần thiết tiêm chủng hay không « mũi nhắc lại » (thường là mũi thứ ba với đa số vac-xin) trong trường hợp hiệu lực vac-xin giảm nhanh hơn so với báo cáo từ phòng kiểm định xét nghiệm vac-xin của nhà sản xuất. Thông thường khả năng sinh miễn dịch trong cộng đồng khi tiêm chủng bao giờ cũng thấp hơn mức độ miễn dịch khi làm các nghiên cứu khoa học.
RFI: Các điều tra dịch tễ học, trong đó có điều tra với xét nghiệm kháng thể, giúp hiểu gì về dịch bệnh đang diễn ra ? Việc thiếu vắng các điều tra dịch tễ bằng kháng thể có hậu quả như thế nào đối với chính sách phòng chống dịch trong thời gian qua ?
BS Trần Tuấn : Thông tin hiện tại, theo các xét nghiệm kháng nguyên cho thấy là ở TP HCM tốc độ lây nhiễm nhanh. Tuy nhiên, còn vấn đề mức độ nặng như thế nào, theo tôi các con số chưa cho chúng ta các nhận định đầy đủ. Bởi vì số lượng người chết, ví dụ như bảo bây giờ là hàng trăm (mỗi ngày), nhưng trong những cái chết đó, bao nhiêu là do Covid, còn bao nhiêu là do các bệnh khác, do điều trị không tốt dẫn đến ? Mà có thể có những người nhiễm Covid mà qua đời nằm trong số 80% bình thường (tức người nhiễm virus nhưng không có triệu chứng bệnh), có dương tính với virus nhưng bình thường, chết là chết do các bệnh khác ? Phải nói rằng, rất có thể có những cái chết hiện nay là do hậu quả gián tiếp của dịch Covid mà thôi, chứ không phải bản thân bệnh này. Hậu quả gián tiếp là gì ? Ví dụ như phong tỏa lâu dài quá, thì thiếu ăn, rồi trên cơ sở các bệnh khác. Như một số mô tả cho thấy, đã bị bệnh nặng, mà 6 hay 7 ngày không có gì ăn, rồi nằm co ro, lúc đấy chết có thể là như vậy, chứ chưa chắc đã do Covid, mặc dù xét nghiệm có thể dương tính với Covid. Tại sao nhiều nước có thể làm được chuyện này ? Bởi vì « hệ thống sinh tử », hệ thống record các căn nguyên khi chết, họ làm rất tốt. Cho nên nước Mỹ có thể chỉ ra được các gánh nặng bệnh tật, của từng loại một, kể cả bệnh cúm, tham gia vào bao nhiêu, và chết do bệnh Covid mới này là bao nhiêu. Ở Việt Nam không làm được như thế, nên tình hình « dịch » (được coi là nặng nề) tại TP HCM hiện nay có thể chỉ là những diễn biến do tình trạng tạm thời gọi là « khủng hoảng » do mức lây nhiễm mạnh của virus, chứ không phải là do mức độ nặng của virus. Virus chưa chắc đã gây bệnh nặng hơn. Độ lây nhiễm và mức nặng, hai chuyện đó là khác nhau.
Có thể bổ sung là, nếu đo lường được tình trạng miễn dịch đã có, thì chúng ta có thể biết là dịch đang dịch chuyển thế nào. Ba tuần nữa, một tháng nữa lại đo lường tình hình dịch. Ví dụ chẳng hạn từ chỗ dân số 20% người nhiễm chuyển thành 40%, thì chúng ta có thể so với diễn biến của số lượng người tử vong kia, lúc đó chúng ta mới có thể có cơ sở để tìm hiểu vấn đề « độ nặng » của dịch. Còn lúc này (căn cứ trên các thông số hiện có), mà kết luận là dịch tại TP HCM rất nghiêm trọng, Covid gây bệnh rất nặng, thì tôi chưa đồng ý. Nhận định như thế chưa đủ thuyết phục. Còn chưa kể đến vấn đề họ có báo cáo đầy đủ số chết và các nguyên nhân tử vong hay không.
Riêng trong trường hợp thiếu điều tra dịch tễ cơ bản với xét nghiệm kháng thể, chính sách phòng chống Covid dễ dàng bị đẩy vào thế bị động và mang tính « bất định ». Người soạn thảo chính sách phòng chống dịch dễ bị lôi cuốn theo các đòi hỏi nhất thời, áp lực của dư luận, vì thiếu căn bản khoa học.
RFI : Xét nghiệm kháng thể trong điều tra dịch tễ học được coi là rất quan trọng trong việc hoạch định chính sách đối phó dịch. Vì sao lại có tình trạng gạt loại xét nghiệm này ra khỏi các cơ sở xây dựng chính sách trong thời gian vừa qua ?
BS Trần Tuấn : Ở đây tôi muốn nói chính đến vấn đề năng lực và đạo đức của người làm tham mưu, bởi vì chúng ta đều biết là mỗi lĩnh vực đòi hỏi những vấn đề chuyên môn riêng, đúng, chính xác và phù hợp với các hoàn cảnh. Để làm được như thế, thường phải là các chuyên gia ở lĩnh vực đó. Chắc chắn người làm chính sách, người lãnh đạo, bao giờ cũng cần đến bộ phận tham mưu chuyên môn. Những người thuộc bộ phận tham mưu này đã đặt khoa học phòng chống dịch ở đúng tầm hay chưa, đó là cái then chốt cho sự thành công của chính sách.
Tôi cho rằng trong việc phòng chống dịch ở Việt Nam hiện nay, quyết tâm của các nhà lãnh đạo là lớn, là có, là rất đáng trân trọng trong thời gian vừa qua. Nhưng mà bộ phận tham mưu, tôi thấy rằng, chưa đạt được yêu cầu, do đó mà dịch bệnh, và việc phòng chống dịch có những vấn đề còn tồn tại. Ngay cả đến khi lãnh đạo đặt yêu cầu cho Tổ tư vấn Chiến lược, như tôi thấy ở TP HCM, thì khi đọc báo cáo của Tổ tư vấn Chiến lược, chúng ta thấy ngay rằng thiếu việc nhìn nhận vai trò của cái test đánh giá thực trạng hiện tại, đặc biệt là về vấn đề « Miễn Dịch Đã Đạt Được », làm cơ sở cho việc điều chỉnh chính sách trong thời gian tới đây. Trong báo cáo của Tổ tư vấn này, không thấy thể hiện được là họ đã nhận diện được đúng vai trò cần sử dụng của test kháng thể, để đánh giá mức độ « Miễn Dịch Đã Đạt Được » tại TP HCM, kết hợp với các thông tin khác để giải thích được tình trạng hiện tại, làm cơ sở cho việc định hướng tương lai. Tôi có thể nói rằng những thiếu hụt trong việc sử dụng test kháng thể hiện nay đòi hỏi phải có chuyên gia đủ tầm nằm trong bộ phận tham mưu, để có thể khuyến cáo cho lãnh đạo. Theo tôi, sự thiếu hụt này là do vai trò của bộ phận tham mưu.
RFI : Xin cảm ơn Bác sĩ Trần Tuấn.
Ghi chú
(*) « Việt Nam: Cách phòng chống không thích ứng với đợt dịch Covid mới », RFI 02/08/2021.
(**) « Covid – Việt Nam: Y tế phía Nam quá tải, nhiều "F0" không cứu kịp », RFI 07/08/2021.
(**) Kết quả cuộc điều tra dịch tễ quốc gia lần thứ tư tại Ấn Độ, do Indian Council of Medical Research (ICMR) thực hiện với xét nghiệm kháng thể, công bố cuối tháng 7/2021, cho thấy khoảng 900 triệu dân Ấn đã nhiễm SARS-CoV-2, gấp khoảng 30 lần so với số ca nhiễm chính thức. Đầu tháng 7, điều tra do CDC Hoa Kỳ hỗ trợ tại vùng thủ đô Jakarta (Indonesia) với xét nghiệm kháng thể cho thấy gần một nửa dân cư đô thị hơn 10 triệu dân này đã nhiễm virus, gấp hơn 5 lần so với số chính thức.
