Bệnh viện tôi vừa tổ chức đợt khám từ thiện, có một chuyện làm tôi day dứt mãi.
Chuyện là khi đang khám thì cán bộ xã đến mời chúng tôi vào bản thăm giúp một bệnh nhân nặng, đang nằm chờ chết, xem có cứu được không.
Chúng tôi lên xe vào bản. Trên đường, cán bộ xã tranh thủ chia sẻ về người bệnh: 80 tuổi, dân tộc Thái. Hai tuần trước chân ông đau rồi tím đen dần, bệnh viện tuyến trên xác định bị viêm tắc động mạch, hoại tử, phải mổ cắt chân, cần có thêm chi phí. Gia đình toàn người già và yếu, không có tiền đóng nên xin về.
Ngôi nhà sàn bằng gỗ còn chắc chắn nhưng nhếch nhác. Trong nhà tối om, tôi vấp phải chai gì đó, nước đổ ra hăng hắc tinh dầu sả. Mùi tinh dầu sả trộn lẫn với mùi khăn khẳn bốc lên, cả không gian ngộp thở.
Người bệnh nằm ở góc nhà sàn, mở mắt nhìn chúng tôi, nói gì không rõ. Lật tấm chăn lên, tôi thấy cái chân phải đang hoại tử đen từ bàn chân lên đến giữa đùi, phía dưới thịt hoại tử chảy nước phải bọc vào một túi nilon.
Mấy người già nói tiếng dân tộc chúng tôi không hiểu, cán bộ xã dịch lại cho biết: về nhà, gia đình không biết làm gì, chỉ hàng ngày nấu cháo cho người bệnh. Mà từ bốn ngày nay không ăn được nữa. Cái chân thối dần thì cũng chỉ biết mua tinh dầu sả về rắc cho át đi. Cán bộ xã thương lắm nhưng không biết giúp thế nào, gặp đoàn chúng tôi liền cầu cứu.
Lãnh đạo đoàn quyết ngay, nếu gia đình đồng ý sẽ cho xe đưa đến bệnh viện để cứu chữa, chi phí bệnh viện lo. Chúng tôi hội ý với nhau là ca này suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc nặng lắm rồi, cần phải hồi sức và mổ ngay, nhưng nguy cơ tử vong rất cao. Thôi thì còn nước còn tát.
Sau khi cán bộ xã phiên dịch xong, mắt người nhà lộ vẻ ái ngại rồi bảo để nghĩ đã. Chúng tôi đành tặng ít tiền thăm hỏi rồi ra về. Sáng hôm sau xã cho biết ông đã yếu lắm rồi nên gia đình không đưa đi nữa. Khi tôi viết những dòng này thì bệnh nhân đã mất. Thế là cũng xong một kiếp người, lặng lẽ chấp nhận số phận, không kêu than.
Cách đây khá lâu tôi từng kể về một trường hợp bệnh nặng nhưng hết tiền nên gia đình xin về chờ chết. Có bạn đọc phản ứng, bảo, sao không dùng bảo hiểm y tế, sao không kêu gọi từ thiện... Nói thật, các bạn đó quá thiếu thực tế, chỉ thấy chỗ nọ chỗ kia có những ca hiểm nghèo rồi được những tấm lòng vàng cứu sống... Những chuyện đó có, nhưng không phải đa số.
Từ khi về làm ở y tế cơ sở, tôi mới hiểu đầy đủ cảnh vật lộn để sinh tồn của người dân đau yếu. Các hỗ trợ của xã hội là có, nhưng chưa đủ, chưa kịp thời, và nhất là chưa đúng nơi đúng chỗ.
Làm ở tuyến cơ sở mới thấy đa số người dân chỉ lên đến bệnh viện hạng ba, tức tuyến huyện, một số ít lên đến tuyến tỉnh, khỏi được thì tốt, không khỏi cũng quay về. Lên tuyến trung ương thường phải là gia đình có điều kiện kinh tế khá giả, hoặc còn trẻ, có thể vay mượn được. Nhiều người già bệnh chọn cách về nhà, chờ trời gọi chứ không đi tiếp.
Tôi hoàn toàn hiểu các đồng nghiệp của mình ở trong tình trạng lực bất tòng tâm. Chúng tôi ở tuyến dưới, nhiều khi phải nhìn bệnh nhân ra về, vì muốn giúp cũng không có nguồn lực. Thỉnh thoảng chỉ giúp được một hai ca đặc biệt, còn làm thành đại trà thì lấy đâu ra tiền. Vấn đề nằm ở chỗ phải xác lập được nguồn chi trả bền vững và cơ chế chi trả hợp lý.
Bảo hiểm y tế đang thực hiện tốt vai trò hỗ trợ người dân trong khám chữa bệnh, nhưng vì nhiều lý do mà mức hỗ trợ này chưa đủ. Nguồn gốc là do mức thu quá thấp nên không đủ để chi theo yêu cầu thực tế.
Để so sánh, chi bình quân cho y tế của các nước phát triển là khoảng 10% GDP, và GDP của các nước đó khoảng 30.000 USD/người/năm, tức là chi cho y tế khoảng từ 3.000 USD/người/năm. Trong khi đó ở Việt Nam năm 2022 tỷ lệ phủ BHYT là khoảng 90%, tổng thu BHYT năm 2022 khoảng 110.000 tỷ đồng (4,58 tỷ USD). Với tổng dân số Việt Nam năm 2022 là 98 triệu, ta có khoảng 50 USD cho mỗi đầu người dân. Số tiền BHYT này hoàn toàn chi cho công tác khám chữa bệnh. Ngân sách nhà nước còn chi gần 100 USD đầu người cho y tế dự phòng và những công việc khác của ngành.
Nguồn quỹ như vậy là không thể nào đủ cho nhu cầu khám chữa bệnh. Để bảo toàn quỹ, BHYT bắt buộc phải thực hiện nhiều động tác kỹ thuật để khống chế chi. BHYT chỉ đáp ứng được khoảng 60% chi phí khám chữa bệnh, còn lại 40% là người bệnh tự chi trả. Những ai không lo được cái khoản 40% kia thì lặng lẽ về nhà phó mặc cho số phận.
Gần đây Bộ Y tế có chủ trương để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh thì ngoài BHYT, người dân nên mua các gói bảo hiểm sức khỏe tự nguyện theo hình thức kinh doanh, để hỗ trợ thêm. Tuy nhiên do là kinh doanh nên các hãng bảo hiểm có những điều kiện loại trừ rất gắt gao, gần như không bán bảo hiểm sức khỏe cho người già, người có bệnh mạn tính, hoặc có bán thì mức phí rất cao.
Trở lại ca bệnh thương tâm mà tôi chứng kiến ở trên thì thấy, người dân tộc thiểu số ở vùng núi cao đã có BHYT do ngân sách nhà nước mua cho, nhưng chỉ mình BHYT là không đủ, bảo hiểm thương mại thì chắc chắn không ai bán, gia đình cũng không vay mượn được ai.
Trong khi chờ đợi những thay đổi lớn về cơ chế chi trả của các loại hình bảo hiểm từ các cấp quản lý, tôi đề xuất một giải pháp cụ thể, có thể thực thi được ngay. Đó là theo Nghị định 146/2018 Hướng dẫn thi hành luật BHYT sửa đổi thì có điều khoản BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh và không giới hạn trần thanh toán, nhưng đối tượng được hưởng khá hẹp. Có thể mở rộng điều khoản này thêm đối tượng đặc biệt khó khăn, tương tự với những trường hợp như câu chuyện tôi kể ở trên. Để không bị lạm dụng, cần quy định cấp nào có thẩm quyền phê duyệt từng ca bệnh khó khăn này.
Như vậy mới hy vọng những điều đau lòng như trên không còn xảy ra nữa.
Dân nghèo chữa bệnh ở đâu?
Giữa lúc dịch bệnh căng thẳng, ngày càng có nhiều tiếng nói kêu gọi chú trọng phát triển y tế cơ sở. Nhưng y tế cơ sở là y tế nào, huyện hay xã?
Tôi đặt câu hỏi như vậy vì y tế Việt Nam phân thành ba cấp kỹ thuật: tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên trong ngôn ngữ hàng ngày cũng như trong tư duy làm việc thì một cách không chính thức, hệ thống y tế được phân theo bốn cấp tương ứng với đơn vị hành chính: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã. Vậy vai trò của y tế huyện nằm ở đâu?
Trước đây tôi làm ở tuyến trung ương nên không thấy rõ điều này, từ ngày về hưu, chuyển sang làm ở bệnh viện tuyến huyện, tôi mới có nhiều thực tế.
Về mặt phân cấp kỹ thuật, y tế tuyến huyện được xếp vào y tế cơ sở, như các xã. Nhưng dưới con mắt chính quyền, rõ ràng y tế tuyến huyện là cấp trên của trạm y tế xã. Các sở y tế tỉnh chỉ đạo xuống y tế huyện, rồi huyện chỉ đạo xuống xã. Như vậy, phân cấp kỹ thuật của ngành y với phân cấp hành chính của chính quyền vênh nhau. Thực tế, khi nói y tế cơ sở là muốn nói đến y tế xã phường, còn tuyến huyện ở mức độ nào đấy bị bỏ quên.
Bộ Y tế đã có chương trình 10 năm (2011-2020) củng cố y tế cơ sở, thực chất là nhằm vào y tế xã, qua bộ tiêu chí quốc gia. Đến năm 2020 tổng kết chương trình, 94% số xã trên toàn quốc đạt chuẩn hoàn thành bộ tiêu chí. Tức là chương trình đã thành công. Tuy nhiên nhiệm vụ của ngành y vẫn rất nặng nề, vì bộ tiêu chí quốc gia dành cho y tế xã vẫn còn rất thấp so với đòi hỏi chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội.
Qua một số tiêu chí chính như: nhân lực 5 đến 10 người, có bác sĩ làm việc tại xã 3 ngày mỗi tuần, có máy điện tim, máy siêu âm đen trắng, máy thử đường máu... có thể thấy công việc của trạm y tế xã vẫn chủ yếu là công tác phong trào như cũ. Qua đợt này, sổ sách giấy tờ sẽ chuẩn chỉ hơn, còn công tác điều trị không cải thiện là bao. Người dân có bệnh vẫn đi thẳng lên huyện hoặc tỉnh, nhất là từ khi bảo hiểm y tế thông tuyến.
Nếu chỉ chú trọng đầu tư cho y tế xã như vừa qua, sẽ rất dàn trải vì cần rót tiền xuống gần 10.000 xã, và nhân lực của xã cũng không đủ để tiếp thu các kỹ thuật y khoa cao. Tôi thấy nhiều xã nhận máy siêu âm và máy điện tim rồi trùm khăn để đấy vì không có người sử dụng.
Trên địa bàn huyện, quan trọng nhất là bệnh viện huyện. Đây là trung tâm kỹ thuật y tế cao nhất của một huyện, người dân tự đến trực tiếp hoặc các xã gửi lên. Bệnh viện huyện có các trang bị y khoa cần thiết như xét nghiệm máu, X-quang, siêu âm... thực hiện được mổ lấy thai, phẫu thuật về xương, về ổ bụng, cấp cứu và điều trị nội khoa ở mức độ vừa... Bệnh viện huyện thực sự là bệnh viện gần dân nhất. Cùng với bệnh viện đa khoa huyện còn có trung tâm y tế dự phòng, có vai trò quyết định trong phòng chống dịch trên địa bàn.
Vai trò của y tế tuyến huyện quan trọng như vậy nhưng số phận của các tổ chức này khá long đong. Năm 1998, các tổ chức y tế trên địa bàn huyện như bệnh viện, y tế dự phòng, bà mẹ trẻ em... được hợp nhất thành trung tâm y tế huyện. Thấy khó quản lý quá, năm 2005, mô hình này lại tách ra thành ba bộ phận: phòng y tế thuộc ủy ban huyện, quản lý các trạm y tế xã; bệnh viện huyện và trung tâm y tế dự phòng thuộc sở y tế. Tách ra một thời gian vẫn thấy chồng chéo, nên gần đây nhất, thông tư 37/2016/TT-BYT lại quy định sáp nhập tất cả thành một trung tâm y tế huyện như cũ.
Dù tách hay nhập thì trong dân vẫn chỉ tồn tại một địa chỉ thân thương là bệnh viện huyện. Giúp được cho người nghèo nhiều nhất chính là bệnh viện huyện. Thực tế chữa bệnh hàng ngày cho tôi thấy: phần lớn người nghèo chỉ lên đến bệnh viện huyện rồi quay về, khỏi thì tốt mà không thì cũng về nhà chờ số mệnh. Trong 100 người đã đến bệnh viện huyện, trên 90 người ở lại điều trị, toàn là người nghèo, không có tiền lên tuyến trên.
Khi tôi nêu ý kiến về cổ phần hóa y tế, nhiều người lo ngại người nghèo sẽ bị tổn thương, nên tôi viết tiếp bài này để chỉ rõ rằng người nghèo hiện nay đang dựa chủ yếu vào bệnh viện huyện. Trong đề xuất của tôi, bệnh viện huyện thuộc tuyến y tế cơ sở, là nơi không cổ phần hóa, mà đáng được đầu tư hơn nữa.
Nếu chú trọng đầu tư cho tuyến huyện, mà hạt nhân là bệnh viện huyện, sẽ có thay đổi thấy ngay. Trước hết, số lượng địa chỉ cần đầu tư sẽ tập trung hơn, cả nước có 700 huyện. Thứ hai, tuyến huyện có các khoa, bộ máy tương đối hoàn chỉnh, sẽ dễ dàng tiếp nhận các kỹ thuật, các đầu tư. Thứ ba, bệnh viện huyện có nguồn "khách hàng" đông nhất, gần dân nhất. Người dân, nhất là người nghèo, sẽ ngay lập tức hưởng lợi từ đầu tư này.
Với khoảng 10 tỷ đồng đầu tư cho mỗi bệnh viện, nếu không có "phết phẩy ăn chia", sẽ mua được những máy hiện đại như: máy sinh hóa tự động, máy miễn dịch tự động, máy siêu âm màu, máy chụp cắt lớp vi tính 16 dãy - những điều kiện cần để tạo được thay đổi rõ rệt về chất lượng chuyên môn. Khi có đầu tư, có phát triển chuyên môn, bệnh viện huyện sẽ hấp dẫn hơn với nhân lực y tế, không phải lo bác sĩ dứt áo ra đi.
Cả nước đã có một số mô hình bệnh viện huyện phát triển chuyên môn, thực hiện được các kỹ thuật cao của bệnh viện tuyến trên như cấp cứu tim mạch, nong động mạch vành, mổ chấn thương sọ não như bệnh viện huyện Củ Chi, bệnh viện quận Thủ Đức... Các bệnh viện thuộc kỹ thuật hạng 3 này đã từng bước tiến lên thành bệnh viện hạng 1.
Tôi hy vọng sắp tới y tế tuyến huyện sẽ hết long đong. Đầu tư cho y tế huyện chính là đầu tư cho y tế cơ sở, đầu tư cho người nghèo, cho an sinh xã hội, góp phần tháo gỡ những khó khăn cơ bản của ngành y, thể hiện sự ưu việt của chế độ.
Quan Thế Dân
