UNG THƯ GAN

Trở về trang chủ của Tổ bộ môn Trở về Giảng Dạy và Đào Tạo Trở về Ngoại Khoa Lâm Sàng Trở về bệnh lý bụng tổng quát 1-Đại cương: Ung thư gan nguyên phát được phân làm hai loại chính: o     Ung thư biểu mô (chiếm hầu hết) o     Ung thư không phải biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma) Ung thư biểu mô gan bao gồm: o     Ung thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%) o     Ung thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma) Phân loại về mặt tế bào học của ung thư biểu mô gan: o     HCC o     Fibrolamella HCC o     Cholangiocarcinoma o     Hỗn hợp (giữa HCC và cholangiocarcinoma) o     Không biệt hoá o     Hepatoblastoma (rất hiếm gặp ở người lớn) Ung thư tế bào gan (HCC): o     Phổ biến nhất ở Đông Phi và Đông-nam á. BN thường ở độ tuổi 40-50. o     Ở các nước Châu Âu, bệnh hiếm gặp. BN thường ở độ tuổi 70. o     Nam thường mắc bệnh hơn nữ. Tỉ lệ nam:nữ = 2-8:1 o     80% BN bị HCC có xơ gan và HCC thường đa ổ. Ở BN không xơ gan, HCC thường một ổ. o     Các yếu tố nguyên nhân: §      Xơ gan §      Viêm gan do virus, đặc biệt viêm gan  B và C. Người bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) có nguy cơ bị HCC cao hơn người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV). §      Độc tố aflatoxin của nấm Aspergillus flavus §      Rượu §      Các steroid đồng hoá §      Bệnh gan: chứng nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ đường mật nguyên phát o     Tiên lượng phụ thuộc vào: §      Giai đoạn phát triển của khối u §      Mức độ xơ (và suy) gan o     Chỉ 5% BN bị HCC có thể điều trị bằng phẫu thuật . Ung thư đường mật (CCA) trong gan: o     Chiếm khoảng 10% bệnh lý ác tính của gan và 10% bệnh lý ác tính của đường mật. o     Độ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 50-60 o     Nam thường bị mắc bệnh hơn nữ (tỉ lệ 1,5:1) o     Yếu tố nguy cơ (xem bài ung thư đường mật ngoài gan) o     Có 3 thể giải phẫu bệnh (thể khối, thường đa trung tâm và có các khối u vệ tinh), thể xơ hoá lan toả quanh ống mật và thể u nhú trong lòng ống mật. o     BN thường không có xơ gan kèm theo. Fibrolamella HCC (FHCC) là một biến thể của HCC và có tiên lượng tốt hơn HCC (bảng 1) Đặc điểm HCC FHCC Tỉ lệ nam:nữ 2-8:1 1:1 Độ tuổi trung bình 45 25 Khối u Xâm lấn, hoại tử trung tâm Khu trú, xơ hoá trung tâm Khả năng cắt bỏ ≤ 25% 50-75% Xơ gan 90% 5% AFP (+) 80% 5% Viêm gan siêu vi B 65% 5% Bảng 1- So sánh fibrolamella HCC và HCC Phẫu thuật là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư gan duy nhất. Để phẫu thuật gan, cần thiết phải nắm vững giải phẫu phân thuỳ gan (hình 1,2) cũng như hệ thống mạch máu của gan.   Hình 1- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn trước)   Hình 2- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn dưới) 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (90%). Các triệu chứng cơ năng khác bao gồm chướng bụng (40%), sụt cân (35%), suy xụp (30%), chán ăn (25%), nôn ói (8%), vàng da (7%). Các triệu chứng thực thể khi thăm khám một BN bị ung thư gan có thể là: khối u gan (90%), lách to (65%), báng bụng (50%), vàng da (40%), sốt (40%), tiếng thổi trong gan (30%). Các dấu hiệu sau gợi ý chẩn đoán ung thư gan: o     Tình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan o     Đau âm ỉ, khối u dưới sườn phải o     Mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ o     Vàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn o     Hội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ o     Chảy máu đường mật o     Xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Chất đánh dấu ung thư: 2.2.1.1-AFP: AFP tăng trong 70-90% các trường hợp HCC. Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%. BN xơ gan, có khối u dưới sườn và không viêm gan cấp có nồng độ AFP trên 400 ng/mL: 100% các trường hợp là HCC. Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng kém. 2.2.1.2-CA 19-9: Nồng độ CA 19-9 trên 100 UI/L (bình thường dưới 40 UI/L) có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% trong chẩn đoán ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát. 2.2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI): Siêu âm: khả năng phát hiện khối u đơn độc trên siêu âm là 75-80%. Tỉ lệ này cao hơn khi khối u đa ổ. Trong trường hợp CCA thể xơ hoá lan toả quanh ống mật, siêu âm hầu như không phát hiện được tổn thương. Một trong những dấu hiệu gián tiếp của ung thư đường mật trong gan là dãn đường mật khu trú trong gan. Siêu âm Doppler: có thể đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa và loại trừ u mạch máu của gan. CT là phương tiện chẩn đoán xác định được chọn lựa cho ung thư gan. Hình ảnh điển hình của HCC (hình 3) trên CT: o     Đa ổ o     Khối giảm đậm độ khi chưa bơm thuốc cản quang o     Tăng quang rõ trong thì động mạch o     Có hình ảnh “vỏ bao giả” trong thì động-tĩnh mạch o     Khi có sự hoại tử trong khối u:  khối u tăng quang không đồng nhất (vùng tăng quang kết hợp với vùng giảm đậm độ và không tăng quang). Hình ảnh điển hình của CCA trên CT: o     Khối u tăng quang chậm. Đây là đặc điểm dùng để chẩn đoán phân biệt với HCC. Tuy nhiên, CCA có thể không tăng quang, tăng quang nhẹ ở vùng ngoại vi hay tăng quang ở vùng trung tâm. o     Sẹo trung tâm hình sao o     Đường mật tăng quang (biểu hiện của viêm đường mật mãn phối hợp) o     Dãn đường mật khu trú trong gan. Khi khối u có kích thước nhỏ: giá trị chẩn đoán của siêu âm và CT sẽ giảm. MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn. CT kết hợp với X-quang mạch máu, đặc biệt X-quang mạch máu với Lipiodol, sẽ cho kết quả chẩn đoán chính xác nhất. A B  Hình 3- Hình ảnh của HCC trên CT (hai BN khác nhau): A-trước khi bơm thuốc cản quang: khối u đa ổ và giảm đậm độ, B-thì động mạch: khối u tăng quang rõ, trong lòng có những vùng hoại tử (giảm đậm độ và không tăng quang. 2.2.3-Sinh thiết khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hay sinh thiết qua nội soi xoang bụng: Chỉ định: o     Khối u nhỏ (đường kính 2-3 cm): sinh thiết để chẩn đoán phân biệt với các loạn sản khu trú trên nền xơ gan o     AFP, CA 19-9 không tăng hay tăng ít o     BN không có rối loạn đông máu Việc sinh thiết khối u không làm tăng nguy cơ chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư trong xoang bụng. 2.2.4-Các chẩn đoán cận lâm sàng khác: X-quang động mạch gan: được chỉ định để đánh giá cấu trúc giải phẫu của động mạch gan. Bất thường về giải phẫu động mạch gan có thể dẫn đến các tai biến phẫu thuật. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: luôn cần thiết, để có chỉ định điều trị thích hợp. Các phương pháp phát hiện di căn xa: X-quang phổi, xạ hình xương, CT sọ não... 2.3-Chẩn đoán phân biệt: U tế bào gan lành tính (adenoma): trên CT, adenoma cho hình ảnh khối u có giới hạn rõ, đường bờ không đa cung. Trong thì động mạch, khối u tăng quang đồng nhất (tuy nhiên, đặc điểm này cũng tương tự HCC, ung thư gan thứ phát và tăng sản dạng nốt khu trú của gan). U mạch máu của gan (hemangioma): khối u giới hạn rõ, tăng quang mạnh trong thì động mạch và vẫn còn tăng đậm độ so với mô gan chung quanh trong thì tĩnh mạch. Các chẩn đoán phân biệt khác: o     Ung thư gan thứ phát o     Các tăng sản dạng nốt của xơ gan 2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC): Khối u: o     T1: u đơn độc không xâm lấn mạch máu o     T2: u đơn độc xâm lấn mạch máu hay nhiều u kích thước nhỏ hơn 5cm o     T3: nhiều u kích thước lớn hơn 5cm hay u xâm lấn một nhánh chính của tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan o     T4: u xâm lấn vào tạng lân cận không phải túi mật hay u đã phá huỷ bao gan Di căn hạch: o     N0: không có di căn hạch o     N1: có di căn hạch Di căn xa: o     M0: không di căn xa o     M1: có di căn xa Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) (bảng 2): Giai đoạn T N M I 1 0 0 II 2 0 0 IIIA 3 0 0 IIIB 4 0 0 IIIC Bất kỳ 1 0 IV Bất kỳ Bất kỳ 1 Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) 2.5-Thái độ chẩn đoán: Chẩn đoán HCC dựa vào nồng độ AFP tăng cao và sự hiện diện của khối u trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nếu CT cho thấy các dấu hiệu điển hình, không cần thiết phải sinh thiết gan. Khác với trường hợp HCC, chẩn đoán CCA thường cần sinh thiết gan. Kết quả sinh thiết gan là adenocarcinoma cũng chỉ có giá trị xác định khi đã loại trừ ung thư gan thứ phát do di căn từ các tạng khác trong và ngoài xoang bụng. Để tầm soát các tổn thương ác tính ở các nơi khác, có thể chỉ định các chẩn đoán hình ảnh lồng ngực, xoang bụng và vùng chậu, nội soi ống tiêu hoá trên và dưới, chụp nhũ ảnh… 3-Điều trị: 3.1-Các phương pháp điều trị: 3.1.1-Cắt gan: Có hai phương pháp cắt gan: o     Cắt gan bán phần (bảng 3, hình 4): Phương pháp cắt gan (bán phần) Phân thuỳ gan được cắt Cắt gan phải V-VI-VII-VIII Cắt gan trái II-III-IV Cắt gan thuỳ phải (cắt gan phải mở rộng, trisegmentectomy) IV- V-VI-VII-VIII (đôi khi bao gồm phân thuỳ I) Cắt gan thuỳ trái II-III Cắt gan trái mở rộng II-III-IV-V-VIII Bảng 3- Các phương pháp cắt gan (bán phần) o     Cắt phân thuỳ gan: ngày nay, nhờ hiểu rõ giải phẫu của từng phân thuỳ gan, đặc biệt nhờ sự phát minh ra dao cắt siêu âm, phẫu thuật cắt gan có thể được thực hiện trên từng phân thuỳ gan. Phẫu thuật cắt gan cho kết quả tốt hơn nếu: o     Không có xơ gan o     Khối u nhỏ hơn 2 cm o     Fibrolamella HCC o     Bờ cắt cách khối u tối thiểu 1 cm Chuẩn bị trước mổ: o     BN thường lớn tuổi, do đó cần đánh giá toàn diện chức năng tim phổi và có biện pháp điều trị thích hợp. o     Đối với BN có toàn trạng kém, cần nâng đỡ tổng trạng, truyền đạm, truyền albumine. o     Chuẩn bị đủ máu o     Cho kháng sinh dự phòng Hồi sức trong lúc mổ: nguy cơ đáng ngại nhất khi cắt gan là chảy máu. Đặt thông động mạch để bồi hoàn kịp thời sự mất máu trong lúc mổ. Thông tĩnh mạch trung tâm cũng cần thiết. Do nguồn chảy máu chính khi cắt gan là từ các tĩnh mạch gan, việc duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5 mmHg sẽ hạn chế lượng máu mất. Sự mất máu trong lúc mổ được bồi hoàn bằng dịch và máu. Nếu lượng máu mất trên 20 % tổng lượng máu hay có tụt huyết áp trong lúc mổ, BN cần phải được truyền máu. Kiểm tra Hct thường xuyên trong quá trình phẫu thuật. Nếu huyết áp bình thường, chỉ số Hct tối thiểu chấp nhận được là 29% đối với BN có bệnh lý tim mạch và 24% đối với BN không mắc bệnh lý tim mạch. Lưu lượng nước tiểu tối thiểu chấp nhận được trong lúc mổ là 25 mL/giờ.   Hình 4- Các phương pháp cắt gan bán phần Các bước chính trong phẫu thuật cắt gan: o     Đánh giá giai đoạn và khả năng cắt được của khối u o     Di động gan tốt bằng cách cắt các dây chằng liềm và dây chằng tam giác o     Kiểm soát các mạch máu đến gan: phẫu tích, buộc và cắt các nhánh đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa tương ứng với phần gan được cắt. o     Kiểm soát các mạch máu ra khỏi gan (tĩnh mạch gan) o     Cắt gan o     Dẫn lưu dưới hoành. Đóng bụng. Chăm sóc sau mổ: o     Hút cách quãng ống dẫn lưu với áp lực -5→-10 cmH2O o     Dịch truyền nên chứa phospho để kích thích sự tái tạo tế bào gan. o     Nếu gan được cắt với khối lượng lớn, kiểm tra điện giải đồ, công thức máu và thời gian prothrombin (PT) ngay sau mổ và sau đó mỗi ngày trong 3-4 ngày đầu. Truyền hồng cầu lắng nếu Hct dưới 8 mg/dL. Truyền huyết tương tươi nếu PT lớn hơn 17 giây. o     Chú ý chỉnh liều thuốc giảm đau vì sự chuyển hoá thuốc qua phần gan còn lại giảm so với trước mổ. o     Cho BN ăn bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ ba, nếu không có miệng nối mật-ruột. o     Phù ngoại vi sau mổ là hiện tượng bình thường và có thể được điều trị bằng spironolacton. o     Nếu sốt xuất hiện sau mổ, hay nồng độ bilirubin huyết tương tăng trong khi chức năng gan bình thường, có thể có tình trạng tụ dịch sau mổ. Siêu âm hay CT được chỉ định để phát hiện ổ tụ dịch. Phần lớn các trường hợp tụ dịch được xử trí bằng chọc hút qua da. Biến chứng sau mổ: o     Chảy máu o     Tụ dịch dưới hoành o     Suy gan/hôn mê gan. Nguy cơ suy gan sau mổ tỉ lệ nghịch với khối lượng và  chức năng của phần mô gan còn lại sau phẫu thuật. Tử vong phẫu thuật: 5%. Khi có xơ gan, tỉ lệ này tăng lên 20%. Nếu khối u cắt được với tính chất triệt căn, tỉ lệ sống 5 năm của BN là 30-60%. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm: 80%. 3.1.2-Ghép gan: Chỉ định: HCC trên BN xơ gan có suy giảm chức năng gan (Child B,C). Kết quả: o     Tử vong phẫu thuật: 10-20% o     Di căn sau ghép gan: 30-40% o     Sau ghép gan, tỉ lệ sống 5 năm nhỏ hơn 20% 3.1.3-Các phương pháp điều trị tạm: o     Huỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch: §      Chất gây tắc mạch: cellulose, các vi hạt, lipiodol, bột gelatin, hạt xốp gelatin. §      Tỉ lệ đáp ứng: 60-80%. Tuy nhiên, phương pháp này chưa chứng minh được sự cải thiện trên tiên lượng sống. o     Hoá trị tại chỗ: thuốc thường được sử dụng là doxorubicin. Có thể kết hợp hoá trị tại chỗ và gây tắc mạch (liệu pháp hoá-thuyên tắc-chemoembolisation) o     Huỷ khối u bằng sóng cao tần: dùng đầu dò đưa vào trong khối u, dưới sự hướng dẫn của siêu âm, phát ra sóng cao tần để phá huỷ khối u. o     Huỷ khối u bằng nhiệt lạnh (cryotherapy) o     Huỷ khối u bằng ethanol qua da: thích hợp cho các khối u ở ngoại vi gan, đường kính < 3cm. o     Hoá trị toàn thân: §      Các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất: doxorubicin, ciplastin, fluorouracil. §      Tỉ lệ đáp ứng thấp (dưới 10%) §      Hoá trị không cải thiện tiên lượng sống §      Đa hoá trị không chứng minh được lợi điểm so với đơn hoá trị o     Xạ trị ít khi được chỉ định do tỉ lệ đáp ứng thấp và có thể gây viêm gan. Liệu pháp hoá thuyên tắc (TOCE - transcatheter oily chemoembiolization, TACE - transcatheter arterial chemoembolization): Được ứng dụng tương đối rộng rãi trong thời gian gần đây. Nguyên tắc: bơm hỗn hợp thuốc hoá trị và thuốc cản quang  dầu vào trong động mạch nuôi khối u, có thể tăng cường thêm bằng các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”), với mục đích: o     Gây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử khối u o     “Nhốt” thuốc hoá trị trong khối u, để thuốc giải phóng từ từ và tại chỗ Chỉ định: o     Khối u xâm lấn tại chỗ, không thể phẫu thuật cắt bỏ o     Nhiều khối u o     Chức năng gan còn tương đối tốt (Child A). Kỹ thuật: o     Chuẩn bị trước mổ: §      Đánh giá chức năng gan §      Thực hiện các chẩn đoán hình ảnh để đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và bản chất của khối u. §      Chụp động mạch gan để đánh giá toàn bộ các nhánh động mạch gan, các nhánh nuôi và các nhánh có giải phẫu bất thường (động mạch túi mật, động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch của dây chằng liềm...). o     Phương pháp: §      Hoà tan doxorubicin vào thuốc cản quang tan trong nước (iopamidol): 10 mg doxorubicin pha với 0,5 mL iopamidol. §      Trộn dung dịch doxorubicin-iopamidol với thuốc cản quang dầu (Lipiodol) để tạo thành nhũ dịch: tỉ lệ doxorubicin/ thuốc cản quang dầu=50 mg/15 mL §      Bơm nhũ dịch vào động mạch nuôi khối u. Nếu thấy thuốc cản quang không thoát qua các nhánh tĩnh mạch cửa là thành công. §      Nếu có hiện tượng thoát qua tĩnh mạch cửa: gây tắc các nhánh thông nối động mạch gan-tĩnh mạch cửa trước bằng các hạt xốp gelatin, kế đó bơm nhũ dịch, sau cùng là các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”). o     Biến chứng: §      Biến chứng thường gặp nhất và nghiêm trọng nhất là suy gan. Mặc dù tập trung chủ yếu trong khối u, một phần nhũ dịch vẫn có thể thoát ra phần nhu mô gan còn lại, dẫn đến hoại tử tế bào gan. §      Tắc các nhánh mạch máu nuôi các tạng ngoài khối u , có thể dẫn đến hoại tử túi mật, lách, bờ cong nhỏ dạ dày, hoại tử da vùng rốn.... §      Tắc động mạch phổi §      Áp-xe hoá khối u đã hoại tử, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết §      Xơ hẹp đường mật, dẫn đến hình thành u mật (biloma) o     Kết quả: thay đổi, phụ thuộc vào tính chất của khối u và chức năng gan cùng các yếu tố nguy cơ khác. Theo Park JH Chung, thực  hiện trên 1000 ca TOCE, tỉ lệ sống 1,3,5 năm lần lượt là 77%, 46%, 23%. 3.2-Chỉ định: Khối u còn khu trú và có thể cắt được (T1-2N0M0): cắt  gan. Khối u còn khu trú nhưng không thể cắt được (T1-3N0M0, u nằm ở vị trí đặc biệt, BN có bệnh lý nội khoa nặng) hay khối u đã phát triển tại chỗ (T4N0M0): o     Khối u nhỏ hơn 5cm: huỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch, sóng cao tần, nhiệt lạnh hay ethanol. o     Ghép gan o     Hoá trị tại chỗ o     Hoá trị toàn thân o     Điều trị đa mô thức: kết hợp các phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u bằng nhiệt lạnh, huỷ khối u bằng sóng cao tần với hoá trị, xạ trị. Khối u cả hai thuỳ hay đã có di căn xa: không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng đang hướng về các hoạt chất sinh học mới. Hoá trị, xạ trị hay các phẫu thuật thuyên giảm có thể được cân nhắc đến. 3.3-Kết quả và tiên lượng: Khi có di căn, 60-70% BN tử vong trong vòng 1 năm, 100% BN tử vong trong vòng 3 năm. Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào: số lượng u, kích thước u, AFP, xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan, tuổi tác, loại tế bào và bờ cắt u. 3.4-Tầm soát HCC: Bao gồm xét nghiệm AFP và siêu âm gan đối với những người có nguy cơ. 4-Phẫu thuật cắt gan: 4.1-Phẫu thuật cắt gan phải 4.2-Phẫu thuật cắt gan trái ngoaikhoa.ttdt.bvndgd@gmail.com

Tại sao Mỹ lại chọn quần đảo Hoàng Sa để ra tay?

Tàu khu trục USS Curtis Wilbur, ảnh: Military.com.

Mỹ đang phá tan âm mưu của Trung Quốc hiện thực hóa đường lưỡi bò thông qua đòi hỏi vô lý 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế cho Hoàng Sa...

Có thể bạn quan tâm

>> Cúng ông Táo ngày 23 tháng Chạp thế nào cho đúng

>> Miền Bắc sẽ rét đậm đến tận 29 Tết

>> Tàu khu trục Mỹ tiến vào Hoàng Sa, tàu chiến Trung Quốc không xuất hiện

Xung quanh hành động bất ngờ của Hải quân Mỹ phái chiến hạm tuần tra bên trong 12 hải lý đảo Tri Tôn, Hoàng Sa ngày 30.1, Tiến sĩ Trần Công Trục, nguyên Trưởng ban Biên giới Chính phủ đã gửi đến bạn đọc bài phân tích của ông về vấn đề này.

Tiến sĩ Trần Công Trục, nguyên Trưởng ban Biên giới Chính phủ.

The Wall Street Journal ngày 30.1 đưa tin, hôm qua Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ thông báo, cùng ngày Hải quân Hoa Kỳ đã phái chiến hạm tuần tra bên trong 12 hải lý đảo Tri Tôn, quần đảo Hoàng Sa (thuộc chủ quyền Việt Nam, hiện đang bị Trung Quốc chiếm đóng bất hợp pháp từ 1974 đến nay).

Động thái này bất ngờ là vì lâu nay Mỹ chỉ tiến hành các hoạt động tương tự ở khu vực quần đảo Trường Sa, nơi tranh chấp phức tạp với 5 nước 6 bên yêu sách, trong đó Trung Quốc đang quân sự hóa nhanh chóng khu vực này bằng việc bồi đắp, xây dựng đảo nhân tạo bất hợp pháp, cản trở tự do hàng không hàng hải trong khu vực. Chưa bao giờ Mỹ có hoạt động bảo vệ tự do hàng hải ở Hoàng Sa.

Theo tuyên bố của người phát ngôn Bộ Quốc phòng Mỹ, hoạt động của tàu khu trục USS Curtis Wilbur (DDG 54) di chuyển bên trong 12 hải lý đảo Tri Tôn, quần đảo Hoàng Sa vẫn nhắm mục tiêu thể hiện quyết tâm của Mỹ bảo vệ tự do hàng hải ở Biển Đông.

Sự kiện này tác động, ảnh hưởng như thế nào đối với Biển Đông? Với tư cách là một bên liên quan trực tiếp, Việt Nam có bị tác động ảnh hưởng gì từ sự kiện này?

Hoa Kỳ đánh đồng quan điểm của Việt Nam với Trung Quốc và Đài Loan về tự do hàng hải ở Hoàng Sa là một sự hiểu lầm đáng tiếc

Lầu Năm Góc tuyên bố, hoạt động của tàu USS Curtis Wilbur nhằm thách thức các nỗ lực của cả ba bên tranh chấp, Trung Quốc, Đài Loan và Việt Nam muốn giới hạn các quyền hàng hải và quyền tự do xung quanh các thực thể địa lý mà họ yêu sách chủ quyền, bằng cách đòi nước khác phải xin phép hay thông báo trước khi đi qua không gây hại trong phạm vi 12 hải lý lãnh hải của các thực thể ở Biển Đông.

Đầu tiên cần phải lưu ý rằng, mục tiêu, đối tượng mà Mỹ muốn thách thức trong các hoạt động tuần tra bên trong phạm vi 12 hải lý một số thực thể ở Trường Sa và bây giờ là Hoàng Sa chỉ nhằm bác bỏ các "đòi hỏi quá mức" của các bên, mà cụ thể và điển hình nhất là Trung Quốc, đối với các vùng biển hiệu lực của các thực thể này, chứ không đề cập đến yếu tố CHỦ QUYỀN của các thực thể đó thuộc về quốc gia nào.

Câu hỏi đặt ra là, vậy yêu sách của Việt Nam, Trung Quốc và Đài Loan đối với các vùng biển hiệu lực xung quanh các thực thể ở Hoàng Sa khác nhau như thế nào? Cái nào phù hợp với Công ước Liên Hợp Quốc về Luật Biển 1982 (UNCLOS) mà Hoa Kỳ đang cố gắng bảo vệ? Cái nào chống lại UNCLOS? Trả lời được những câu hỏi này sẽ tránh được những hiểu lầm đáng tiếc.

Thứ nhất, đối với Việt Nam, Luật Biển Việt Nam năm 2012 quy định rõ trong Điều 12 - Chế độ pháp lý của lãnh hải:

2. Tàu thuyền của tất cả các quốc gia được hưởng quyền đi qua không gây hại trong lãnh hải Việt Nam. Đối với tàu quân sự nước ngoài khi thực hiện quyền đi qua không gây hại trong lãnh hải Việt Nam, thông báo trước cho cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam.

3. Việc đi qua không gây hại của tàu thuyền nước ngoài phải được thực hiện trên cơ sở tôn trọng hòa bình, độc lập, chủ quyền, pháp luật Việt Nam và điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên.

Còn Phần 3, Điều 21 UNCLOS về luật pháp và các quy định của quốc gia ven biển liên quan đến đi qua vô hại trong lãnh hải:

1. Các quốc gia ven biển có thể THÔNG QUA CÁC LUẬT VÀ QUY ĐỊNH, phù hợp với các quy định của Công ước này và các quy định khác của pháp luật quốc tế, liên quan đến đi qua vô hại trong lãnh hải, đối với tất cả hay bất kỳ những điều sau đây: (....)

3. Các quốc gia ven biển có trách nhiệm cung cấp cho công chúng tất cả các luật và quy định đó.

4. Tàu nước ngoài thực hiện quyền đi qua vô hại qua lãnh hải phải tuân thủ tất cả các luật và quy định và các quy định quốc tế được chấp nhận chung liên quan đến việc phòng ngừa đâm va trên biển.

Như vậy có thể thấy rõ, Luật Biển Việt Nam không hề mâu thuẫn với UNCLOS, không hạn chế quyền đi qua vô hại của tàu nước ngoài trong lãnh hải 12 hải lý của mình bằng việc buộc các tàu này phải XIN PHÉP.

Về việc tàu quân sự nước ngoài thông báo trước cho cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam, điều này không những góp phần hỗ trợ các hoạt động đi qua vô hại trong lãnh hải Việt Nam của tàu nước ngoài được diễn ra thuận lợi và đúng luật, mặt khác còn bảo lưu quyền và lợi ích hợp pháp của Việt Nam như Khoản 1 Điều 21 Phần 3 UNCLOS đã nêu.

Trung Quốc thì ngược lại, họ đòi tàu nước ngoài khi đi qua 12 hải lý lãnh hải mà họ yêu sách (vô lý, phi pháp đối với Hoàng Sa, Trường Sa) phải XIN PHÉP nước này.

Thời báo Hoàn Cầu ngày 30.1 dẫn lời bà Hoa Xuân Oánh, người phát ngôn Bộ Ngoại giao Trung Quốc nói rằng, tàu thuyền quân sự nước ngoài muốn đi qua vô hại trong lãnh hải 12 hải lý (mà Trung Quốc yêu sách), phải được chính phủ Trung Quốc PHÊ CHUẨN.

Bà Hoa Xuân Oánh, người phát ngôn Bộ Ngoại giao Trung Quốc.

Rõ ràng đó là sự vi phạm trắng trợn Khoản 1 Điều 24 Phần 3 UNCLOS. Nội dung này quy định, các quốc gia ven biển không được áp đặt các yêu cầu đối với tàu nước ngoài mà trên thực tế nhằm từ chối hoặc làm suy yếu quyền đi qua vô hại.

Bởi vậy, thiết nghĩ Lầu Năm Góc không nên đánh đồng Việt Nam vào một nhóm với Trung Quốc, Đài Loan trong vấn đề quyền tự do hàng hải ở Hoàng Sa, Trường Sa để có hành động phản đối.

Việt Nam có chủ quyền đối với 2 quần đảo Hoàng Sa và Trường Sa, đồng thời Việt Nam cũng là thành viên UNCLOS, tuân thủ đầy đủ quy định của Công ước, bao gồm việc bảo đảm quyền tự do hàng hải, hàng không ở Biển Đông. Trung Quốc thì đang làm ngược lại.

Tại sao Mỹ lại chọn Hoàng Sa để "ra tay"?

Như đã nói ở phần trên, Hoa Kỳ chỉ thách thức các "đòi hỏi quá đáng", yêu sách làm phương hại đến quyền tự do hàng không, hàng hải ở Biển Đông chứ không đứng về bên nào khi nói đến CHỦ QUYỀN đối với các thực thể ở Biển Đông, cụ thể là 2 quần đảo Hoàng Sa, Trường Sa.

Trường Sa là nơi 5 nước 6 bên có yêu sách. Quần đảo này lại án ngữ tuyến đường hàng hải huyết mạch toàn cầu và là nơi Trung Quốc đang quân sự hóa mạnh mẽ, đe dọa nghiêm trọng tự do hàng không hàng hải ở Biển Đông thì Mỹ can thiệp là điều dễ hiểu.

Còn Hoàng Sa dưới góc nhìn của Mỹ là nơi tranh chấp chủ quyền giữa Trung Quốc, Đài Loan và Việt Nam, không liên quan nhiều đến hoạt động hàng không, hàng hải, tại sao Mỹ lại lựa chọn làm đối tượng để thực hiện việc bảo vệ tự do hàng hải, hàng không ở Biển Đông lúc này?

Cá nhân tôi cho rằng, sở dĩ Hoa Kỳ chọn đảo Tri Tôn, Hoàng Sa để tiến hành tuần tra bảo vệ quyền tự do hàng hải lúc này, ngoài khả năng có thể Mỹ đã phát hiện thấy Trung Quốc đang có động thái nào đó về mặt quân sự ở Hoàng Sa, Washington còn có mục đích phá vỡ mưu đồ của Trung Quốc hòng hiện thực hóa đường lưỡi bò về mặt pháp lý.

Tạm gác lại câu chuyện chủ quyền đối với 2 quần đảo Hoàng Sa và Trường Sa, chỉ riêng việc ứng dụng và giải thích UNCLOS đối với 2 quần đảo này, Trung Quốc đã bộc lộ những mưu đồ nguy hiểm nhằm độc chiếm Biển Đông về mặt pháp lý.

Ngày 15.6.1996, Trung Quốc phê chuẩn UNCLOS và ban hành quy định về hệ thống đường cơ sở để tính chiều rộng lãnh hải, bao gồm quần đảo Hoàng Sa.

Nước này tuyên bố xác định đường cơ sở của quần đảo Hoàng Sa bằng phương pháp vạch đường cơ sở thẳng chỉ áp dụng cho các quốc gia quần đảo, để nối liền 28 điểm nhô ra nhất của các đảo, đá, bãi cạn lúc nổi lúc chìm thuộc Hoàng Sa.

Hình minh họa đường cơ sở Trung Quốc tự vẽ ở Hoàng Sa bằng cách "vận dụng" vô lý phương pháp xác định đường cơ sở thẳng, áp dụng cho quốc gia quần đảo theo Điều 47 UNCLOS do học giả Song Phan, Sydney, Úc đồ họa.

Bắc Kinh có thể đang nhăm nhe công bố đường cơ sở lãnh hải đối với quần đảo Trường Sa, bãi cạn Scarborough với cùng một thủ đoạn tương tự. Nếu điều này xảy ra mà không vấp phải sự ngăn cản nào, Trung Quốc có thể hiện thực hóa đường lưỡi bò về mặt pháp lý.

Vấn đề ở đây là, cả Hoàng Sa, Trường Sa, Scarborough không phải quốc gia quần đảo theo Điều 47 UNCLOS, chúng không có một đời sống kinh tế riêng, do đó không thể áp dụng quy chế xác định đường cơ sở thẳng để tính chiều rộng lãnh hải như các quốc gia quần đảo.

Cả Hoàng Sa, Trường Sa hay bất kỳ thực thể riêng biệt nào trong 2 quần đảo này và Scarborough đều không đủ điều kiện hưởng quy chế 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế theo Điều 121 UNCLOS vì chúng không có đời sống kinh tế riêng.

Tuy nhiên Trung Quốc lại đang tìm cách bẻ cong UNCLOS để đòi 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế cho Hoàng Sa, Trường Sa, Scarborough là những đối tượng họ yêu sách. Chỉ cần từ 3 điểm này, Trung Quốc vạch bán kính 200 hải lý là gần hết Biển Đông, bằng cách này Trung Quốc hòng hiện thực hóa đường lưỡi bò về mặt pháp lý.

Để ngăn chặn và phá tan âm mưu này, Hoa Kỳ không chỉ cho tàu, máy bay tuần tra ở Xu Bi, Vành Khăn của quần đảo Trường Sa, mà nay còn bắt đầu tuần tra ở Tri Tôn, Hoàng Sa.

Tất nhiên có thể giữa các nước lớn họ có những tính toán khác nữa, đặc biệt là khi Mỹ và Trung Quốc đang cạnh tranh ảnh hưởng ngày càng gay gắt trong khu vực và trên Biển Đông.

Trung Quốc có thể vin cớ các hoạt động này của Hoa Kỳ để đẩy nhanh quá trình quân sự hóa ở Biển Đông. Nhưng dù Mỹ tuần tra hay không thì Trung Quốc vẫn sẽ cứ làm tới. Bằng chứng là 3 đường băng quân sự và 7 đảo nhân tạo khổng lồ họ mới bồi đắp ở Trường Sa hay việc điều chiến đấu cơ ra Phú Lâm, Hoàng Sa và nối dài đường băng quân sự...

Vấn đề chủ quyền và UNCLOS

Qua việc Mỹ cho tàu tuần tra bên trong 12 hải lý ở Tri Tôn, Hoàng Sa, một lần nữa chúng ta với tư cách một bên liên quan trực tiếp có chủ quyền đối với 2 quần đảo Hoàng Sa, Trường Sa cần nhận thức rõ ràng, tách bạch giữa vấn đề CHỦ QUYỀN với vấn đề áp dụng và giải thích UNCLOS ở Biển Đông.

Bộ trưởng Quốc phòng Mỹ Ash Carter gần đây cũng đã giải thích rõ hoạt động tuần tra của tàu USS Lassen bên trong phạm vi 12 hải lý đá Xu Bi, Trường Sa, Khánh Hòa ngày 27.10 năm ngoái trong một bức thư trả lời thắc mắc của Chủ tịch Ủy ban Quân vụ Thượng viện John McCain.

Một số quan điểm cho rằng các hoạt động của Hoa Kỳ ở Biển Đông nhằm "thách thức yêu sách CHỦ QUYỀN" của Trung Quốc. Tuy nhiên điều này cần phải được hiểu chính xác là, Mỹ đang phá tan âm mưu của Trung Quốc hiện thực hóa đường lưỡi bò thông qua đòi hỏi vô lý 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế cho Hoàng Sa, Trường Sa, Scarborough chứ không phải vấn đề CHỦ QUYỀN đối với các thực thể ở Hoàng Sa hay Trường Sa.

Bởi nếu chúng ta nhầm lẫn điều này, vô hình chung chúng ta đang tiếp tay, tiếp sức cho Trung Quốc trong việc tung hỏa mù với dư luận, đánh tráo các khái niệm pháp lý để Bắc Kinh trục lợi phi pháp.

Mặc dù chính quyền và các quan chức Mỹ rất công khai, minh bạch và nhất quán lập trường không thiên vị bên nào trong các bên yêu sách CHỦ QUYỀN ở Biển Đông, nhưng Mỹ kiên quyết chống lại các "đòi hỏi quá mức", yêu sách bành trướng trong việc áp dụng, giải thích UNCLOS gây cản trở tự do hàng không, hàng hải ở Biển Đông.

Còn Trung Quốc thì vẫn cứ cố tình hiểu sai và tuyên truyền sai.

Người Mỹ chưa bao giờ nói "các đảo ở Biển Đông" thuộc về quốc gia nào như Trung Quốc đang tuyên truyền. Họ chỉ quan tâm các thực thể này có hiệu lực pháp lý đến đâu. Không thể đòi 12 hải lý lãnh hải cho các bãi cạn lúc nổi lúc chìm. Càng không thể đòi 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế cho bất kỳ thực thể nào ở Hoàng Sa, Trường Sa hay Scarborough.

Đó là lý do tại sao ông Mã Anh Cửu vội vã ra đảo Ba Bình, Trường Sa lấy một ít rau trái, nước ngọt về để thanh minh rằng đảo này có 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế theo Điều 121 UNCLOS.

Tòa Trọng tài Thường trực PCA tới đây sẽ ra phán quyết về vụ Philippines kiện Trung Quốc áp dụng giải thích sai UNCLOS, trong đó có nội dung các thực thể ở Trường Sa không phải là một "Island" để hưởng quy chế 200 hải lý vùng đặc quyền kinh tế theo Điều 121 UNCLOS.

Câu chuyện về chủ quyền chúng ta phải đấu tranh theo một hệ thống pháp lý riêng, không phải việc áp dụng và giải thích UNCLOS. Tách bạch rõ hai điều này, chúng ta mới có thể đấu tranh hiệu quả trong việc bảo vệ chủ quyền, quyền và lợi ích hợp pháp của mình ở Hoàng Sa, Trường Sa cũng như vùng đặc quyền kinh tế, thềm lục địa hợp pháp ở Biển Đông, không bị rơi vào những cái bẫy pháp lý đối phương đang cố tình giăng ra.

Thiết nghĩ chỉ có như vậy, chúng ta mới tận dụng tối đa được vai trò, ảnh hưởng của các cường quốc bao gồm Hoa Kỳ trong việc gìn giữ hòa bình, ổn định và luật pháp quốc tế ở Biển Đông, ngăn chặn mọi hành vi sử dụng vũ lực hay đe dọa sử dụng vũ lực.

TS Trần Công Trục - Giáo dục Việt Nam

U.S. Warship Enters Waters Claimed by China Without Approval