Tác giả:
Nguyễn Thị Hồng Ngọc – Đại học Dược Hà Nội
Nguyễn Thùy Trang – Đại học Dược Hà Nội
Đinh Thị Thủy – Đại học Dược Hà Nội
Hồ Tuấn Kiều Trinh – Đại
học Y Dược TP HCM
Tóm tắt vài điểm mới của ADA 2023
Tầm soát và chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG |
|
Phòng ngừa Đái tháo đường típ 2 |
|
Đánh giá toàn diện và bệnh đồng mắc |
|
Củng cố hành vi sức khỏe tích cực |
|
Mục tiêu đường huyết |
|
Công nghệ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG |
|
Quản lý cân nặng |
|
Điều trị thuốc |
|
Quản lý bệnh tim mạch |
|
| |
Người lớn tuổi |
|
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG trong thai kỳ |
|
Tổng quan điều trị lấy BN làm trung tâm trong ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Tầm quan trọng của hành vi thể chất trong 24 giờ đối với ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Báo cáo và cá thể hóa mục tiêu đường huyết
Công nghệ quản lý đường huyết
Bảng 1. Các chất gây nhiễu kết quả đo đường huyết
Máy đo sử dụng glucose oxidase |
Acid uric |
Galactose |
Xylose |
Acetaminophen |
L-DOPA |
Ascorbic Acid |
Máy đo sử dụng glucose dehydrogenase |
Incodextrin (dùng trong thẩm phân phúc mạc) |
Bảng 2 Các thiết bị theo dõi đường huyết liên tục
Các thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM) | |
Loại CGM | Mô tả |
CGM thời gian thực (real-time CGM, rtCGM) | Hệ thống CGM đo và hiển thị mức đường huyết liên tục |
Quét CGM ngắt quãng (intermittently scanned CGM, isCGM) có hoặc không có cảnh báo | Các hệ thống CGM đo mức glucose liên tục nhưng yêu cầu quét để hiển thị và lưu trữ các giá trị glucose |
CGM chuyên nghiệp | Các thiết bị CGM gắn vào BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tại phòng khám của bác sĩ (hoặc được hướng dẫn từ xa) và đeo trong một khoảng thời gian gián đoạn (thường 7-14 ngày). Người đeo thiết bị có thể nhìn thấy hoặc không thấy dữ liệu. Dữ liệu được sử dụng để đánh giá đặc điểm và xu hướng biến thiên đường huyết. Không giống như rtCGM và isCGM, CGM chuyên nghiệp được đặt tại phòng khám và không thuộc sở hữu của BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. |
Điều trị dùng thuốc
So sánh tương quan các phác đồ INSULIN cho người mắc đái tháo đường týp 1
Phương pháp tiếp cận phân phối insulin ở những người mắc đái tháo đường týp 1
Phác đồ tiêm insulin | Thích hợp | Giảm nguy cơ hạ đường máu | Chi phí cao |
Tiêm nhiều lần hàng ngày với LAA + RAA với URAA | +++ | +++ | +++ |
Phác đồ tiêm insulin thay thế, ít ưu tiên hơn | |||
Tiêm nhiều lần hàng ngày với insulin NPH+RAA hoặc URAA | ++ | ++ | ++ |
Tiêm nhiều lần hàng ngày insulin NPH + insulin tác động ngắn (insulin thường) | ++ | + | + |
Tiêm 2 lần/ngày insulin NPH + insulin tác động ngắn hoặc trộn sẵn | + | + | + |
Hệ thống vòng kín lưỡng dụng | +++++ | +++++ | ++++++ |
Bơm insulin trong ngưỡng/dự đoán đình chỉ hạ đường huyết | ++++ | ++++ | ++++++ |
Liệu pháp bơm insulin không tự động | +++ | +++ | ++++ |
Bảng 3. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị đái tháo đường týp 2 ở người trưởng thành
Hiệu lực | Nguy cơ hạ ĐH | Cân nặng | Tác động lên tim mạch | Già | PO/SQ | Tác động trên thận | Cân nhắc lâm sàng | ||||
BTMDXV | Suy tim | Tiến triển bệnh thân do ĐTĐ | Cân nhắc liều/sử dụng* | ||||||||
Metfomin | Cao | Không | Không ảnh hưởng (có thể giảm nhẹ) | Có thể có lợi | Không ảnh hưởng | Thấp | PO | Không ảnh hưởng | CCĐ: eGFR <30 mL/phút/1,73m² | ADR thường gặp trên đường tiêu hóa, cân nhắc chỉnh liều từ tử, dùng dạng giải phóng kéo dài và uống cùng thức ăn để hạn chế ADR Có thể gây thiếu hụt B12, theo dõi định kì | |
Nhóm ức chế SGLT-2 | Trung bình – cao | Giảm (mức độ trung bình) | Có lợi: empagliflozin, canafliflozin | Có lợi: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin | Cao | Có lợi: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin | PO | Có lợi: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin | Xem thông tin sản phẩm để cân nhắc liều trên thận đối với từng thuốc Tác dụng hạ đường huyết thấp ở bệnh nhân có eGFR thấp | Nguy cơ DKA, hiếm gặp ở ĐTĐ týp 2: ngưng thuốc, đánh giá và điều trị kịp thời nếu nghi ngờ; lưu ý các yếu tố nguy cơ và biểu hiện làm sàng (bao gồm DKA cuglycacmic): ngừng thuốc trước khi phẫu thuật theo lịch trinh (ví dụ 3-4 ngày), trong thời gian bệnh nặng, hoặc trong thời gian nhịn ăn kéo dài để giảm nguy cơ tiềm ẩn Tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu dục Nguy cơ hoại tử Fournier Chú ý tình trạng thể tích tuần hoàn, huyết áp, điều chỉnh các tác nhân khác ảnh hưởng đến thể tích dịch nếu có | |
Chú vận cụ thể GLP-1 | Cao – rất cao | Không | Giảm (mức độ trung bình – rất cao) | Có lợi: dulaglutide, liraglutide, semaglutide (SQ) | Không ảnh hưởng | SQ,PO (semaglutide) | Cao | SQ,PO (semaglutide) | Lợi ích trên thận trong các thử nghiệm tiêm mạch (chi phối bởi các kết cục trên albumin niệu): liraglutido | Nguy cơ u tế bào C tuyển giáp với loài gặm nhắm, liên quan đến người chưa được xác định (liraglutide, dulaglutide, exenatido ER, semaglutide) Tư vấn cho BN về các ADR có thể xảy ra với GI và tỉnh tạm thời của ADR này; cung cấp hướng dẫn về việc thay đổi chế độ ăn uống đề giảm thiều ADR trên GI (giám khẩu phần ăn, thực hành ăn uống có chủ đích (ví dụ: ngừng ăn khi no), giảm ăn nhiều chất béo hoặc thức ăn cay]: Cân nhác việc điều chỉnh liều chậm hơn cho những BN có nguy cơ gặp ADR trên GI Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp Đánh giá bệnh túi mặt nếu nghi ngờ có sỏi mật hoặc viêm túi mật | |
Không ảnh hưởng: exenatide 1 lần/tuần, lixisenatide | |||||||||||
GIP và GLP-1RA | Rất cao | Không | Giảm (mức độ rất cao) | Đang được điều tra | Đang được điều tra | Cao | SQ | Đang được điều tra | Xem thông tin sản phẩm để cân nhắc liều trên thân Không cần chỉnh liều Theo dõi chức năng thận của bệnh nhân được báo cáo có tác dụng phụ nghiêm trọng trên tiêu hóa khi bắt đầu hoặc tăng liều | Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp với loài gồm nhầm, liên quan đến người chưa được xác định Tư vấn cho BN về các ADR có thể xảy ra với GI và tính tạm thời của ADR này: cung cấp hướng dẫn và việc thay đổi chế độ ăn uống để giảm thiểu ADR trên Gi (giảm khẩu phần ăn, thực hành ăn uống có chủ đích (ví dụ: ngừng ăn khi no), giảm ăn nhiều chất béo hoặc thức ăn cay): Cần nhắc việc điều chỉnh liều chậm hơn cho những BN có nguy cơ gặp ADR trên GÌ Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân quá chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp Đánh giá bệnh túi mật nếu nghi ngờ có sỏi mật hoặc viêm túi mật | |
Ức chế DPP-4 | Trung bình | Không | Không ảnh hưởng | Không ảnh hưởng | Có thể có nguy cơ saxagliptin | Cao | Pao | Không ảnh hưởng | Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận (sitagliptin, saxagliptin, alogliptin); có thể sử dụng khi suy giảm chức năng thận Không cần điều chỉnh liều đôi với linagliptin | Đau khớp Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cáp Pemphigoid bọng nước (dự liệu hậu mại sau khi thuốc đưa ra thì trường: ngưng thuốc nếu nghi ngờ | |
Thiazolidinedione | Cao | Không | Tăng | Có thể có lợi: pioglitazone | Tăng nguy cơ | Thấp | PO | Không ảnh hưởng | Không cần điều chỉnh liều Thường không khuyến cáo khi suy giảm chức năng thận vì có thể giữ dịch | Suy tim sung huyết (ploglitazone, rosiglitazone) Giữ dịch (phủ; suy tim) Lợi ích trên bệnh nhân GNMKDR Nguy cơ gây xương Tăng cân cần nhắc dùng liều thấp hơn để giảm tình trạng tăng cân và phù ně | |
Sulfonylurea (Thế hệ 2) | Cao | Có | Tăng | Không ảnh hưởng | Không ảnh hưởng | PO | PO | Không ảnh hưởng | Glyburide: thường không khuyến cáo cho suy thận mạn Glipizide và glimepiride thận trọng khi bắt đầu để tránh hạ đường huyết | FDA cảnh báo đặc biệt về tăng nguy cơ tử vong do tim mạch dựa trên các nghiên cứu trên nhóm sulfonylurea thế hệ cũ (tolbutamide), glimepiride cho thấy an toàn trên tim mạch Thận trọng khi sử dụng trên người có nguy cơ hạ đường huyết | |
Insulin | Human insulin | Cao- Rất cao | Có | Tăng | Không ảnh hưởng | Không ảnh hưởng | Thấp (SQ) | SQ: hít | Không ảnh hưởng | Dùng liều thấp hơn khi giảm eGFR; điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng | Phản ứng tại chỗ tiêm Tăng nguy cơ hạ đường huyết với human insulin (NPH hoặc dạng trộn sản) so với insulin analog |
Insulin Analog | Cao | SQ | |||||||||
HÌNH 10. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Figure 10.2, ADA 2023
“một thuốc ức chế ACE (ACEI) hoặc chọn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) hoặc UACR (tỷ số albumin niệu – creatinine) 30 299mg/g creatinine và khuyến cáo mạnh với bệnh nhân có UACR 2300mg/g creatinine.
“Lợi tiểu giống thiazide, tác động kéo dài (như chlorthalidone. indapamide) cho thấy làm giảm các biến cố tim mạch, được ưa dùng. …Thuốc chọn kênh calci (CCB) dihydropyridine HA: huyết áp
HÌNH 11. CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ GIẢM NGUY CƠ VỚI LIỆU PHÁP SGLT2I HOẶC GLP-1 RA KẾT HỢP DỰ PHÒNG TRUYỀN THỐNG
Figure 10.3, ADA 2023
*ASCVD được định nghĩa là có tiền sử hội chứng vành cấp hay Mi, đau thắt ngực ổn định/không ổn định, bệnh mạch vành có hoặc không có tái thông mạch, những trường hợp tái thông động mạch khác, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên được cho là có nguồn gốc xơ vữa động mạch
*DKD là một chẩn đoán lâm sàng biểu hiện bởi sự giảm eGFR, sự hiện diện của albumin niệu hoặc cả hai Xem xét SGLT2i khi bệnh nhân có ASCVD, HF, DKD hay có nguy cơ cao của ASCVD. Xem xét GLP-1RA khi bệnh nhân có ASCVD hay có nguy cơ cao của ASCVD
Bệnh nhân có nguy cơ cao ASCVD bao gồm người bị tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái, bệnh võng mạc hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: tuổi già, cao huyết áp, béo phì…) Hầu hết bệnh nhân tham gia thử nghiệm dùng metformin như là thuốc cơ bản để hạ đường huyết ASCVD = bệnh tim mạch do xơ vữa; CV = tim mạch; DKD = bệnh thân ĐTĐ, eGFR = độ lọc cầu thân ước tính; Hồ = suy tim; MI = nhồi máu cơ tim
Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về nhóm thuốc SGLT-2I và GLP-1 ra
Bảng 4. Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1
Kết quả về tim mạch và tim – thận từ các thí nghiệm của thuốc chú vận thụ thể GLP-1 | ||||||
ELIXA | LEADER | SUSTAIN-6’ | EXSCEL | REWIND | PIONEER-6 | |
(n= 6,068) | (n= 9,340) | (n= 3,297) | (n= 14,752) | (n=9,901) | (n= 3,183) | |
Can thiệp | Lixisenatide/giả dược | Liraglutide/ giả dược | Semaglutide tiêm SC/ giả dược | Exenatide 1 lần mỗi tuần/ giả dược | Dulaglutide/ giả dược | Semaglutide uống/ giả dược |
Tiêu chí lựa chọn chính | ĐTĐ týp 2 và tiền sử hội chứng vành cấp (<180 ngày) | ĐTĐ týp và có bệnh lý nền tim mạch, bệnh thận mạn hoặc suy tim ở bênh nhân >=60 tuổi | ĐTĐ tysp 2 và có bệnh lý nền tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn ở BN >=50 tuổi hoặc nguy cơ tim mạch ở BN >=60 tuổi | ĐTĐ týp 2 có hoặc không có bệnh lý nền tim mạch | ĐTĐ tysp 2 và tiền sử biến cố ASCVD hoặc có các yếu tố nguy cơ ASCVD | ĐTĐ týp 2 và nguy cơ tim mạch cao (>= 50 tuổi có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn hoặc tuổi >=60 chỉ có các yếu tố nguy cơ tim mạch) |
Tiêu chí lựa chọn về A1C (%) | 5.5-11.0 | ≥7.0 | ≥7.0 | 6.5-10.0 | ≤9.5 | Không có |
Tuổi (năm) | 60.3 | 64.3 | 64.6 | 62 | 66.2 | 66 |
Chủng tộc (% da trắng ) | 75.2 | 77.5 | 83.0 | 75.8 | 75.7 | 72.3 |
Giới tính (% nam) | 69.3 | 64.3 | 64.6 | 62 | 66.2 | 66 |
Thời gian mắc ĐTĐ (năm) | 9.3 | 12.8 | 13.9 | 12 | 10.5 | 14.9 |
Thời gian theo dõi trung vị (năm) | 2.1 | 3.8 | 2.1 | 3.2 | 5.4 | 1.3 |
Sử dụng stalin (%) | 93 | 72 | 73 | 74 | 66 | 85.2 (tính tất cả các thuốc hạ lipid máu) |
Sử dụng metformin (%) | 66 | 76 | 73 | 77 | 81 | 77.4 |
CVD/CHF trước đó (%) | 100/22 | 81/18 | 60/24 | 73.1/16.2 | 32/9 | 84.7/12.2 |
Mức A1C trung bình ban đầu (%) | 7.7 | 8.7 | 8.7 | 8.0 | 7.4 | 8.2 |
Khác biệt A1C trung bình giữa các nhóm khi kết thúc điều trị (%) | -0.3ˆ | -0.4ˆ | -0.7 hoặc -1.0↑ | -0.53ˆ | -0.61ˆ | -0.7 |
Năm bắt đầu/báo cáo | 2010/2015 | 2010/2016 | 2013/2016 | 2010/2017 | 2011/2019 | 2017/2019 |
Tiêu chí chính | 4-P MACE 1.02 (0.89-1.17) | 3-P MACE 0.87 (0.78-0.97) | 3-P MACE 0.74 (0.58-0.95) | 3-P MACE 0.91 (0.83-1.00) | 3-P MACE 0.88 (0.79-0.99) | 3-P MACE 0.79 (0.57-1.11) |
Tiêu chí phụ quan trong | MACE mở rộng (0.90-1.11) | MACE mở rộng (0.81-0.96) | MACE mở rộng 0.74 (0.62-0.89) | Các tiêu phí riêng lẻ của MACE (xem bên dưới) | Tiêu chí gộp về biến cố trên mạch máu nhỏ (tiêu chí trên mắt hoặc thận) 0.87 (0.79-0.95) | MACE mở rộng hoặc nhập viện do suy tim 0.82 (0.6-1.10) |
Tử vọng do tim mạch | 0.98 (0.78-1.22) | 0.78 (0.66-0.93) | 0.98(0.65-1.48) | 0.88 (0.76-1.02) | 0.91 (0.78-1.06) | 0.49 (0.27-0.92) |
Nhồi máu cơ tim | 1.03 (0.87-1.22) | 0.86 (0.73-1.00) | 0.74 (0.51-1.08) | 0.97 (0.85-1.10) | 0.96 (0.79-1.15) | 1.18 (0.73-1.90) |
Đột quỵ | 1.12 (0.79-1.58) | 0.86 (0.71-1.06) | 0.61 (0.38-0.99) | 0.85 (0.70-1.03) | 0.76 (0.61-0.95) | 0.74 (0.35-1.57) |
Nhập viện do suy tim | 0.96 (0.75-1.23) | 0.87 (0.73-1.05) | 1.11 (0.77-1.61) | 0.94 (0.78-1.13) | 0.93 (0.77-1.12) | 0.86 (0.48-1.55) |
Nhập viện do đau thắt ngực không ổn định | 1.11 (0.47-2.62) | 0.98 (0.76-1.26) | 0.82 (0.47-1.44) | 1.05 (0.94-1.18) | 1.14 (0.84-1.54) | 1.56 (0.60-4.01) |
Tử vong do mọi nguyên nhân | 0.94 (0.78-1.13) | 0.85 (0.74-0.97) | 1.05 (0.74-1.50) | 0.86 (0.77-0.97) | 0.90 (0.80-1.01) | 0.51 (0.31-0.84) |
Trầm trọng hơn bệnh nhân | 0.78 (0.67-0.92) | 0.64 (0.46-0.88) | 0.85 (0.77-0.93) | |||
Table 10.38, ADA 2023 Không được đánh giá báo cáo, ASCVD, bệnh tim mạch do xơ vữa; CHE, suy tim sung huyết, CVD, bệnh tim mạch; GLP-1, glucagon like peptide 1; MACE, biến cố tim mạch nghiêm trọng, JP MACE, tiêu chí góp gồm tử vong từ vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không từ vong, và đột quy không tử vong; 4-P MACE; tiêu chỉ gộp gồm 3 P MACE và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định. Đủ hiệu học để loại trừ HR 18, giả thuyết vượt trội không xác định trước. Từ Tuổi được báo cáo là giá trị trung bình trong thì cả các thử nghiệm; thời + Sự khác biệt có ý nghĩa và A16 giữa các nhóm (P. 0.05) gian mắc bệnh ĐTĐ được báo cho là giá trị trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ EXSCEL được báo cáo với giá trị trung và TAIC thay đổi 0.66.. với liều 0.5 mg và 1.05%, với liều 1 me somaglunde .Kết quả được báo cáo là HR 195 CH Tí Tiêu chi trầm trọng hơn bệnh thận được định nghĩa trọng thử nghiệm LEADER và SUSTAIN-6 là xuất hiện tỷ lệ albumirverealnin niệu (ACR) > 300 mang creatinin hoặc tăng gấp đôi mức creatinin huyết thanh và 9GER 245 mL phanh Tâm, cần siêu pháp thay thế thân liên tục, hoặc tử vong do bệnh thận, trong thử nghiệm REWIND là mới xuất hiện albumin niệu đại thể, giảm liên tục từ 30% trở lớn so với ban đầu hoặc cần liệu pháp thay thế thận mạn tính. Trầm trọng hơn bệnh thận là một tiểu chí thăm dò được xác định trước khi tiến hành trong thử nghiệm LEADER, SUSTAIN-6 VÀ REWIND | ||||||
Bảng 5. Thuốc ức chế SGLT-2
Kết quả về tim mạch và tim-thận từ các thử nghiệm của thuốc ức chế SGLT-2 | ||||||||||
EMPA-REG outcome | CANVAS Program | DECLARE-TIMI 58 | CREDENCE | DAPA-CKD | VERTIS CV | DAPA-HF | EMPEROR-Reduced | EMPEROR-Preserved | Deliver | |
n=7,020 | n=10,142 | n=17,160 | n=4,401 | n=4,304; 2,906 mắc ĐtĐ | n=8,246 | n=4,744; 1,983 mắc ĐtĐ | n= 3,370; 1,856 mắc ĐTĐ | n= 5,988; 2,938 mắc ĐtĐ | n=6,263; 2,807 mắc ĐTĐ | |
Can thiệp | Empagliflozin/giẩ dược | Canagliflozin/giả dược | Dapagliflozin/giả dược | Canagliflozin/giả dược | Dapagliflozin/giả dược | Ertuglifozin/giả dược | Dapagliflozin/giả dược | Empagliflozin/giả dược | Empagliflozin/giả dược | Dapagliflozin/giả dược |
Tiêu chí lựa chọn chính | ĐTĐ týp 2 và có bệnh lý nền tim mạch | ĐTĐ týp 2 và có bệnh lý nền tim mạch ở BN ≥30 tuổi hoặc có hơn 2 yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ≥50 tuổi. | ĐTĐ týp 2 và đã có ASCVD hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD | ĐTĐ týp 2 và bệnh thận có albumin niệu | Bênh thận có albumin niệu, mắc hoặc không mắc ĐTĐ | ĐTĐ týp 2 và ASCVD | Suy tim NYHA II, III hoặc IV và phân suất tổng máu ≤40%, mắc hoặc không mắc ĐTĐ | Suy tim NYHA II, III hoặc IV và phân suất tổng máu ≤40%, mắc hoặc không mắc ĐTĐ | Suy tim NYHA II, III, hoặc IV và phân suất tổng máu ≥40% | Suy tim NYHA II, III, hoặc IV và phân suất tổng máu ≥40%, mắc hoặc không mắc ĐTĐ |
Tiêu chí lựa chọn về A1C (%) | 7.0-10.0 | 7.0-10.5 | ≥6.5 | 6.5-12 | – | 7.0-10.5 | – | – | – | – |
Tuổi (năm) | 63.1 | 63.3 | 64.0 | 63 | 61.8 | 64.4 | 66 | 67.2, 66.5 | 71.8,71.9 | 71.7 |
Chủng tộc (% da trắng) | 72.4 | 78.3 | 79.6 | 66.6 | 53.2 | 87.8 | 70.3 | 71.1, 69.8 | 76.3, 75.4 | 71.2 |
Giới tính (% nam) | 71.5 | 64.2 | 62.6 | 66.1 | 66.9 | 70 | 76.6 | 76.5,75.6 | 55.4, 55.3 | 56.1 |
Thời gian mắc ĐTĐ (năm) | 57%>10 | 13.5 | 11.0 | 15.8 | 12.9 | |||||
Thời gian theo dõi trung vị (năm) | 3.1 | 3.6 | 4.2 | 2.6 | 2.4 | 3.5 | 1.5 | 1.3 | 2.2 | 2.3 |
Sử dụng statin (%) | 77 | 75 | 75 (statin hoặc ezertimib) | 69 | 64.9 | – | – | – | 68.1, 68.8 | – |
Sử dụng metformin (%) | 74 | 77 | 82 | 57.8 | 29 | 51.2% (trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ) | – | – | – | |
CVD/CHF trước đó (%) | 99/10 | 65.6/14.4 | 40/10 | 50.4/14.8 | 37.4/10.9 | 99.9/23.1 | 100% mắc CHF | 100% mắc CHF | 100% mắc CHF | 100% mắc CHF |
Mức A1C trung bình ban đầu (%) | 8.1 | 8.2 | 8.3 | 8.3 | 7.1% (7.8% ở những BN mắc ĐTĐ)8.2 | – | – | – | – | 6.6 |
Khác biệt A1C trung bình giữa các nhóm khi kết thúc điều trị (%) | -0.3 | -0.58 | -0.43 | -0.31 | N/A | (-0.48)-(-0.5) | N/A | N/A | – | – |
Năm bắt đầu/báo cáo | 2010/2015 | 2009/2017 | 2013/2018 | 2017/2019 | 2017/2020 | 2013/2020 | 2017/2019 | 2017/2020 | 2017/2020 | 2018/2022 |
Tiêu chí chính | 3-P MACE 0.86 (0.74-0.99) | 3-P MACE 0.86 (0.75-0.97) | 3-P MACE 0.93 (0.84-1.03) Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.83 (0.73-0.95) | ESRD, gấp đôi creatinihe, hoặc tử vong do bệnh thận hoặc bệnh tim mạch 0.70 (0.59-0.82) | Giảm ≥50% eGFR, ESRD hoặc tử vong do bệnh thận hoặc bệnh tim mạch 0.61 (0.51-0.72) | 3-P MACE 0.97 (0.85-1.11) | Trầm trọng hơn hơn suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch 0.74 (0.65-0.85). Kết quả không khác biệt giữa có/không mắc ĐTĐ | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.75 (0.65-0.86) | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.75 (0.69-0.90) | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc tiến triển nặng suy tim 0.82 (0.73-0.92) |
Tiêu chí phụ quan trọng | 4-P MACE 0.89 (0.78-1.01) | Tử vong do mọi nguyên nhân hoặc do bệnh tim mạch (xem bên dưới ) | Tử vong do mọi nguyên nhân 0.93 (0.82-1.04) | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.69 (0..57-0.83) 3-P MACE 0.80 (0.67-0.95) | Giảm ≥50% eGFR, ESRD hoặc tử vong do bệnh thận 0.57 (0.45-0.68) | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.88 (0.75-1.03) | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.75 (0.65-0.85) | Tổng BN nhập viện do suy tim 0.70 (0.58-0.85) | Tổng BN nhập viện do suy tim (lần đầu và tái phát) 0.73 (0.61-0.88) | Tổng BN tử vong do bệnh tim mạch và tiến triển nặng suy tim 0.77 (0.67-0.89) |
Tiêu chí gộp trên thận (giảm ≥40% tỷ lệ eGFR xuống <60 mL/phút/1.73 m², mới mắc ESRD, hoặc tử vọng do bệnh nhân hoặc do bênh tim mạch 0.76 (0.67-0.87) | Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.71 (0.55-0.92) Tử vong do mọi nguyên nhân 0.69 (0.53-0.88) | Tử vong do bệnh tim mạch 0.92 (0.77-1.11) Tử vong do bệnh thận, liệu pháp thy thế thận, hoặc gấp đôi creatinine 0.81 (0.63-1.04) | Thay đổi độ dốc trung bình của eGFR 1.73 (1.10-2.37) | Tỷ lệ giảm eGFR (-1.25 với -2.62 mL/phút/1.73m², Ρ <0.001) | Thay đổi tổng điểm triệu chứng (TSS) KCCQ trong tháng 8 1.11 (1.03-1.21) Thay đổi KCCQ TSS trung bình 2.4 (1.5-3.4) Tử vong do mọi nguyên nhân 0.94 (0.83-1.07) | |||||
Tử vong do bệnh tim mạch | 0.62 (0.90.77) | 0.87 (0.72-1.06) | 0.98 (0.82-1.17) | 0.78 (0.61-1.00) | 0.81 (0.58-1.12) | 0.92 (0.77-1.11) | 0.82 (0.69-0.98) | 0.92 (0.76-1.09) | 0.91 (0.76-1.09) | 0.88 (0.74-1.05) |
Nhồi máu cơ tim | 0.87 (0.70-1.09) | 0.89 (0.73-1.09) | 0.89 (0.77-1.01) | – | 1.04 (0.86-1.26) | – | – | – | – | |
Đột quỵ | 1.18 (0.89-1.56) | 0.87 (0.69-1.09) | 1.01 (0.84-1.21) | – | 1.06 (0.82-1.37) | – | – | – | – | |
Nhập viện do suy tim | 0.65 (0.50-0.85) | 0.67 (0.52-0.87) | 0.73 (0.61-0.88) | 0.61 (0.47-0.80) | 0.70 (0.54-0.90) | 0.70 (0.59-0.83) | 0.69 (0.59-0.81)) | 0.73 (0.61-0.88) | 0.77 (0.67-0.89) | |
Nhập viện do đau thắt ngực không ổn định | 0.99 (0.74-1.34) | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Tử vong do mọi nguyên nhân | 0.68 (0.57-0.82) | 0.87 (0.74-1.01) | 0.93 (0.82-1.04) | 0.83 (0.68-1.02) | 0.69 (0.53-0.88) | 0.93 (0.80-1.08) | 0.83 (0.71-0.97) | 0.92 (0.77-1.10) | 1.00 (0.87-1.15) | 0.94 (0.83-1.07) |
Trầm trọng hơn bệnh thân | 0.61 (0.53-0.70) | 0.60 (0.47-0.77) | 0.53 (0.43-0.66) | (Xem tiêu chí chính) | (Xem tiêu chí chính) | (Xem tiêu chí phụ) | 0.71 (0.44-1.16) | Tiêu chí chính gộp trên thận 0.50 (0.32-0.77) | Tiêu chí chính gộp trên thận ** 0.95 (0.73-1.24) | – |
Table 10 3C, chapter 10. ADA 2022. Kết quả tim mạch và tim thân từ các thử nghiệm thuốc ức chế SGL-2 không được đánh giá/báo cáo. ASCVD, bệnh tim mạch do xe vừa: CHI, suy tim sung huyết: CVD, bệnh tim mạch; eGFR; độ lọc cầu thận ước tỉnh; ESRD, bệnh thận giai đoạn cuối SGLTZ hình đồng vận chuyển ra Eucose Z: NHA. HIỆU Hội Tin New TƯỚC MACE, biến cố tim mạch nghiêm trọng : 3P MACL, tiêu chỉ gộp gồm tử vong tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không từ vơng, và đột quy không tử vong. 4. PMACE, tiêu chỉ gộp gồm JP MACE và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định * Dân số chung của nghiên cứu EMPEROR-Reduced được chia thành sử dụng empagliflozin hoặc giải được – Tuổi được báo cáo là giá trị trung bình trong tất cả các thử nghiệm; thời gian mắc ĐTD được báo cáo là giá trị trung bình trong các thử nghiệm ngoại trừ EMA-REG OUTCOME được báo cáo với tỷ lệ phần trăm Bi mắc ĐTD 20 năm và DECLARE TIM SE được báo cáo với giá vị
Sự khác biệt có ý nghĩa về AIC giữa các nhóm { P<0.05)
* Mức thay đổi 0.3 ALC trong thử nghiệm EMPA. REG OUTCOME dựa trên kết quả gộp từ 2 biểu (0.24% với lầu 107 và 0.35% với liều 25mg empagliflozin)
Kết quả được bo cot HR (95% CI)
Tiêu chí trầm trọng hơn bệnh thân được định nghĩa khác nhau giữa các thử nghiệm SO SÁNH TƯƠNG QUAN CÁC PHÁC ĐỒ INSULIN CHO NGƯỜI MẶC ĐẠI THẢO DƯƠNG TẬP 1
Tiêu chỉ gộp của thử nghiệm EMPEROR-Preserved. Thời gian lần đầu chơi thân nhân tạo, phép thân eGFR giảm liên tục 240%, eGFR duy trì <15 ml/phi/1.73 mà đối với BN có eGFR ban đầu 230 m/phi/1,73 m
Quản lý bệnh nhân thận mạn
Khuyến cáo | Mức độ khuyến cáo |
11.1a. Đánh giá albumin niệu (ví dụ: tỷ lệ albumin/creatinin niệu) và eGFR hằng năm ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 25 năm và tất cả BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 bất kể điều trị. | B |
11.1a. Đánh giá albumin niệu (ví dụ: tỷ lệ albumin/creatinin niệu) và eGFR hằng năm ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 25 năm và tất cả BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 bất kể điều trị. | B |
11.2. Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận man. | A |
11.3. Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp và giảm mức dao động của huyết áp để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận mạn | A |
11.4a BN không mang thai mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và tăng huyết áp. ACEI hoặc ARB được khuyến cáo cho BN tăng albumin niệu vừa phải (tỷ lệ albumin-creatinin trong nước tiểu 30–299 mg/g creatinine) và được khuyến cáo mạnh cho BN tăng albumin niệu nghiêm trọng (tỷ lệ albumin-creatinin trong nước tiểu 2300 mg/g creatinine) và hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2, | B, A |
11.4b Theo dõi định kỳ nồng độ creatinin và kali máu để phát hiện tình trạng tăng creatinin và tăng kali mẫu khi sử dụng ACEI, ARB và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) hoặc tỉnh trạng hạ kali máu khi sử dụng thuốc lợi tiểu. | B |
11.4C ACEI hoặc ARB không khuyến cáo cho dự phòng bệnh thận mạn liền phát ở bệnh BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG có HẠ bình thương, tỷ lệ albumin/creatinin trong nước tiểu bình thường (<30 mg/g) và eGFR binh thường. | A |
11.4d Không dừng thuốc ức chế hệ renin angiotensin ở BN tăng creatinin huyết thanh (s30%) khi không giảm thể tích tuần hoàn. | A |
11.5a Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 kèm bệnh thận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG với eGFR 220 ml/phút/1,73 mã và albumin niệu 2200 mg/g, khuyên cáo sử dụng SGLT2i để giảm tiến triển bệnh thận mạn và biến cố tìm mạch. | A |
11.5b Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 kèm bệnh thận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG với eGFR 220 ml/phút/1,73 m và albumin niệu dao động từ ngưỡng bình thường đến 200 mg/g, khuyến cáo sử dụng SGLT2i để giảm tiến triển bệnh thận mạn và biến cố tim mạch. | B |
11.5c Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 kèm bệnh thận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, cân nhắc sử dụng thêm SGLT2i (nếu eGFR 220 ml/phút/ 1,73 m2), GLP-1 RA hoặc chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid (MRA) (nếu eGFR 225 ml/phút/1,73 m) để giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch. | A |
11.5d Ở BN mắc bệnh thận mạn và albumin niệu có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch hoặc tiến triển bệnh thận mạn, sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid (MRA) cho thấy hiệu quả giảm tiến triển bệnh thận mạn và các biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng. | A |
11.6. Ở BN suy thận mạn có albumin niệu 2300 mg/g: Khuyến cáo giảm 230% mg/g albumin niệu để làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn. | B |
11.7. Đối với BN mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 trở lên không chạy thận nhân tạo, lượng protein trong chế độ ăn nên đặt mục tiêu là 0,8 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày. Đối với những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên cân nhắc lượng protein ăn vào ở mức cao hơn vì việc tiêu hao năng lượng protein là một vấn đề lớn ở một số BN chạy thận nhân tạo. | A, B |
11.8 BN nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận để đánh giá nếu liên tục tăng nồng độ albumin trong nước tiểu và/hoặc liên tục giảm eGFR và nếu eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 | A |
11.9 Kịp thời chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận không chắc chắn về nguyên nhân của bệnh thận, khô khăn trong vấn để quản lý và bệnh thận tiến triển nhanh chóng. | A |
Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
Đối tượng chăm sóc đặc biệt
Khuyến cáo | Mức độ bằng chứng |
12.1. Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để để nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. | A |
12.2. Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và lipid huyết thanh để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | A |
12.3. Người trưởng thành mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG typ 1 nên kiểm tra giãn đồng tử ban đầu và khám mắt toàn diện | bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực trong vòng 5 năm sau khi khởi phát ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | B |
12.4. Bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 nên kiểm tra giãn đồng tử ban đầu và khám mắt toàn diện bởi bác sĩ nhân khoa hoặc chuyên viên đo thị lực tại thời điểm chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | B |
12.5. Nếu không có bằng chứng về bệnh lý võng mạc trong một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt thì có thể cân nhắc sàng lọc 1-2 năm 1 lần ăn. Nếu đang mắc bắt kỳ mức độ nào của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG kiểm tra tình trạng võng mạc giãn tiếp theo nên được bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực lập lại ít nhất hàng năm 5. Nếu bệnh võng mạc do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực việc kiểm tra sẽ được yêu cầu thường xuyên hơn. | B |
12.6 Các chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với chức năng đọc từ xa hoặc sử dụng công cụ đánh giá đã được xác thực) để cải thiện khả năng tiếp cận các chiến lược tầm soát phù hợp với bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. Các chương trình cần cung cấp các lộ trình chuyển tuyến kịp thời để khám mắt toàn diện khi có chỉ định | B |
12.7. BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 hoặc týp 2 có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/hoặc tiến triển của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | B |
12.8. BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 hoặc týp 2 trước khi mang thai hoặc trong 3 tháng đầu nên kiểm tra mắt, tùy theo mức độ bệnh lý võng mạc được chỉ định tiếp tục theo dõi mỗi 3 tháng và 1 năm sau sinh | B |
12.9. Kịp thời chuyển bệnh nhân bị phù hoàng điểm do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ở bất kỳ mức độ nào bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG không tăng sinh mức độ trung bình hoặc nặng ( tiền thân của bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh) hoặc bất kỳ bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tăng sinh nào đến bác sĩ nhãn khoa có kiến thức và kinh nghiệm trong việc quản lý bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | A |
12.10. Liệu pháp quang đồng toàn võng mạc laser được chỉ định để giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tăng sinh và trong một số trường hợp, bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh nặng | A |
12.11. Tiêm nội nhãn yếu tố chế tăng trưởng nội mô mạch máu là một lựa chọn thay thế hợp lý cho quang đông bằng laser truyền thống cho một số bệnh nhân mắc bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tăng sinh và làm giảm nguy cơ mất thị lực | A |
12.12. Tiêm nội nhãn yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu được chỉ định là phương pháp điều trị đầu tay cho hầu hết các trường hợp bị phù hoàng điểm do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG liên quan đến trung tâm hồ mắt và suy giảm thị lực | A |
12.13. Sự hiện diện của bệnh võng mạc không phải là chống chỉ định của liệu pháp Aspirin để bảo vệ tim mạch vì Aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc | A |
12.14. Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biến do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG kể từ khi chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 và ít nhất hàng năm sau đó | A |
12.15. Tầm soát bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ở ngọn chi nên hỏi kỹ bệnh sử và khám nhiệt độ hoặc cảm giác đau (chức năng sợi thần kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz (chức năng sợi thần kinh lớn), tất cả bệnh nhân nên được kiểm tra hàng năm với test monofilament 10 g để xác định bàn chân có nguy cơ bị loét và cắt cụt chi | A |
12.16. Tầm soát bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ở ngọn chi nên hỏi kĩ bệnh sử và khám nhiệt độ hoặc cảm giác (chức năng sợ thần kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz (chức năng dây thần kinh lớn). Tất cả BN được kiểm tra hàng năm với test monofilament 10g để xác định | bàn chân có nguy cơ bị loét và cắt cụt chi | B |
12.17 Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý thần kinh thực vật nên được đánh giá ở những BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG bắt đầu từ khi chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 và sau 5 năm được chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 và ít nhất mỗi nằm sau đó và có bằng chứng về các biến chứng vi mạch khác đặc biệt là bệnh thận và bệnh thần kinh ngoại biên do bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. Sàng lọc có thể bao gồm hỏi về chóng mặt khi đứng, ngất hoặc da khô nứt ở tứ chi. Các dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự chủ bao gồm hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, hoặc bằng chứng khô hoặc nút da ngoại biên. | E |
12.18,Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa hoặc làm chậm sự phát triển của bệnh thần kinh ở những BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG typ 1. A và làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh ở những BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2. | C |
12.18. Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và lipid máu để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. | B |
12.19. Đánh giá về điều trị bệnh nhân để giảm đau liên quan đến bệnh thần kinh ngoại vi II hay đo ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và các triệu chứng của bệnh thần kinh tự chủ và để cải thiện chất lượng cuộc sống | E |
12 20. Gabapentinoids, chất ức chế tái hấp thu serotoni-norepinephrine, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chẹn kênh natri được khuyến cáo là phương pháp điều trị bằng thuốc ban đầu cho bệnh đau thần kinh ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. | A |
12.20. Chuyển đến bác sĩ thần kinh hoặc chuyên gia về đau khi bác sĩ không kiểm soát được cơn đau trong phạm vi hành nghề. | E |
12.21. Khám toàn diện bàn chân ít nhất 1 năm 1 lần để đánh giá các yếu tố nguy cơ gây loét và cắt cụt chi. | B |
12 22. BN có bằng chứng mất cảm giác hoặc có vết loét trước đó hoặc cắt cụt chi nên được kiểm tra bàn chân mỗi lần thăm khám | B |
12.23. Có tiền sử nét cắt cụt chỉ bàn chân Charcot, nang mạch hoặc phẫu thuật mạch máu, hút thuốc lá, bệnh võng mạc và bệnh thận và đánh giá các tiêu chí hiện tại của bệnh thần kinh (đau, rát, tê) và bệnh mạch máu (mỗi chân, đau cách quãng) | B |
12.24. Việc kiểm tra phải bao gồm kiểm tra da, đánh giá dị tật bàn chân, thần kinh (kiểm tra 10 g monofilament với ít nhất 1 đánh giá khác nhau: đầu, tận, nhiệt độ, độ rung) và đánh giá mạch máu, bao gồm cả mạch ở chân và bàn chân. | B |
12.25. Sàng lọc ban đầu đối với bệnh động mạch ngoại vi nên bao gồm đánh giá mạch ở chi dưới, thời gian đỗ đầy mao mạch, da chân đỏ ở vị trí phụ thuộc, da nhợt khi nâng chân cao và thời gian đỗ dầy tĩnh mạch. Những người có tiền sử mỏi chân, đau cách hồi và giảm đau khi nghỉ ngơi phụ thuộc hoặc mạch bàn đạp giảm hoặc không có khuyến nghị đo chỉ số mắt cá chân cảnh tay và đánh giá mạch máu thêm nếu thích hợp. | B |
12.26. Phương pháp tiếp cận đa ngành được khuyến nghị cho những người bị loét bàn chân và bàn chân có nguy cơ cao (ví dụ: những người chạy thận nhân tạo, những người mắc bệnh bán chân Charcot, những người có tiền sử loét hoặc cắt cụt chi và những người mắc bệnh động mạch ngoại vi). | B |
12.27.Tư vấn BN hút thuốc và có tiền sử biến chứng ở chi dưới, mất cảm giác bảo vệ, bất thường về cấu trúc hoặc bệnh động mạch ngoại biên đến các chuyên gia chăm sóc bàn chân để được chăm sóc dự phòng liên tục và theo dõi suốt đời. | B |
12 28. Cung cấp chương trình giáo dục tự chăm sóc bàn chân chung để dự phòng cho tất cả bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | B |
12 29. Các loại giày chuyên dụng được khuyến nghị cho những người mắc bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG có nguy cơ loét cao, bao gồm những người mất cảm giác bảo vệ, biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hình thành vết chai, tuần hoàn ngoại vi kém hoặc tiền sử cắt cụt chi. | B |
12.30. Đối với các vết loét bàn chân mãn tính do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG không thể chữa lành chỉ bang chăm sóc tiêu chuẩn tối ưu, nên cân nhắc điều trị bổ trợ bằng các thuốc tiên tiến đã được chứng minh trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Các cân nhắc có thể bao gồm điều trị vết thương bằng áp lực âm, màng nhau thai, chất thay thế da công nghệ sinh học, một số chất nền tế bào, fibrin tự thân và miếng dần tiểu cầu bạch cầu, và liệu pháp oxy tại chỗ. | A |
Béo phì
Bảng 6. Các thuốc FDA chấp thuận trong béo phì
Tên thuốc | Liều duy trì điển hiển hình ở người trưởng thành | Khối lượng giảm trung bình trong 1 năm (52 hoặc 56 tuần) | Tác dụng phụ thường gặp | Cảm nhận về tính an toàn | |
Chế độ điều trị | Khối lượng giảm (%) | ||||
Điều trị ngắn hạn (≤12 tuần) | |||||
Phentemine | 8-37,5 mg x 1 lần/ngày* | 15 mg x 1 lần/ngày | 6,1 | Khô miệng, mất ngủ, chóng mặt, dễ bị kích thích, tăng nhịp tim, tăng huyết áp |
|
7,5 mg x 1 lần/ngày | 5,5 | ||||
Giả dược | 1,2 | ||||
Điều trị dài hạn (≥ 12 tuần) | |||||
Thuốc ức chế lipase | |||||
Orlistal | 60 mg x 3 lần/ngày (OTC) 120 mg x 3 lần/ngày (Rx) | 120 mg x 3 lần/ngày | 9.6 | Đau bụng, đầy hơi, đi tiêu không kiểm soát |
|
Giả dược | 5,6 | ||||
Phối hợp thuốc chống động kinh/thuốc gây chán ăn nhóm amine kích thích giao cảm | |||||
Phentermine/topiramate ER | 7,5 mg/46 mg x 1 lần/ngày | 15 mg/92 mg x 1 lần/ ngày | 9,8 | Táo bón, dị cảm, khó ngủ, viêm mũi họng, khô miệng, tăng huyết áp và nhịp tim |
Cảnh báo đóng khung: Nguy cơ có hành vi/ suy nghĩ tự tử ở người nhỏ hơn 24 tuổi mắc trầm cảm |
7.5 mg/46 mg x 1 lần/ ngày | 7,8 | ||||
Giả dược | 1,2 | ||||
Thuốc chủ vận thụ thể GLP1 | |||||
Liraglutide** | 3 mg x 1 lần/ngày | 3,0 mg x 1 lần/ngày | 6,0 | Tác dụng phụ trên dạ dày -ruột thường gặp (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) Phản ứng tại vị trí tiêm Tăng nhịp tim Hạ đường huyết | Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thứ nghiệm làm sáng nhưng mối quan hệ nhân quân chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp Thận trọng khi khởi đầu hoặc tăng liều do nguy cơ tổn thương thận cấp Có thể gây sỏi mật và các biến chúng liên quan đến sỏi mật Cảnh báo đóng khung: Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp trên loài gặm nhấm, chưa xác định có liên quan tới người |
1,8 mg x 1 lần/ngày Giả dược | 4,7 2,0 | ||||
Semaglutide | 2,4 mg x 1 lần/tuần | 2,4 mg x 1 lần/ tuần | 9,6 | Tác dụng phụ trên dạ dày -ruột thường gặp (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) Phản ứng tại vị trí tiêm Tăng nhịp tim Hạ đường huyết |
|
Giả dược | 3,4 | ||||
Table 8.2, ADA 2023 *Dùng liều thấp nhất có hiệu quả, liều tối đa phù hợp là 37,5 mg *Thời gian điều trị 28 tuần ở nhóm người trưởng thành béo phì nói chung *Thuốc chứng minh tính an toàn trên tim mạch trong thử nghiệm về tiêu chí trên tim mạch *Người tham gia dung nạp glucose bình thường (79%) hoặc rối loạn (21%) Liều tối đa, tùy thuộc vào đáp ứng, là 15 mg/92 mg x 1 lần/ngày Khoảng 68% người tham gia mắc ĐTĐ týp 2 hoặc rồi giảm dung nạp glucose | |||||
Trẻ em
HÌNH 14. QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI KHỞI PHÁT Ở TRẺ EM VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ
Phụ nữ có thai
Các khuyến cáo mới cập nhật:
- 15.13. Người tư vấn dinh dưỡng nên xác nhận về sự cân bằng các chất dinh dưỡng đa lượng trong chế độ ăn của BN, bao gồm trái cây giàu dinh dưỡng, rau củ, cây họ đậu, ngũ cốc nguyên hạt, chất béo tốt cho sức khỏe có acid béo n-3 bao gồm các loại hạt và cá. E
- 15.20 Với phụ nữ có thai mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 hoặc 2, nên kê aspirin liều thấp 100–150 mg/ngày, bắt đầu từ tuần thứ 12 đến 16 của thai kỳ để giảm nguy cơ tiền sản giật. E. Có thể chấp nhận liều 162 mg/ngày. E; hiện tại, ở Mỹ, aspirin liều thấp sẵn có ở dạng viên nén 81 mg;
- 15.27 Khuyến cáo nuôi con bằng sữa mẹ để giảm nguy cơ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 ở mẹ và nên cân nhắc giữa lựa chọn này với dùng sữa công thức. B
Bảng 7. Checklist chăm sóc trước khi mang thai cho phụ nữ mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Figure 15.1. ADA 2023 |
Giáo dục trước khi mang thai
|
Đánh giá và lên kế hoạch kiểm tra sức khỏe
|
Thực hiện tầm soát Biến chứng ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và bệnh kèm, bao gồm: thăm khám bàn chân toàn diện; khám nhãn khoa toàn diện; thực hiện ECG ở phụ nữ từ độ tuổi 35 và có dấu hiệu triệu chứng hoặc các yếu tố nguy cơ và cần đánh giá thêm nếu có bất thường; lipid máu; creatinine huyết thanh; TSH và tỷ lệ protein-creatinin trong nước tiêu Thiếu máu Mang gen di truyền (dựa trên tiền sử)
Bệnh nhiễm
Tiêm ngừa
|
Kế hoạch trước khi mang thai
|
Viết tắt: DKA = nhiễm toan ceton do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, DVT/PE = huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi, HCBTĐN = hội chứng buồng trứng đá nang. TSH = hormone kích thích tuyến giáp |
Người già
HÌNH 15. ĐƠN GIẢN HÓA LIỆU PHÁP INSULIN PHỨC TẠP
Bảng 8. Mục tiêu kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG cao tuổi
Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi | ||||||
Đặc điểm BN/ tình trạng sức khỏe | Cơ sở để chọn lựa | A1C mục tiêu ‡ | Glucose máu lúc đói hoặc trước ăn | Glucose máu trước khi đi ngủ | Huyết áp | Lipid máu |
Khỏe mạnh (ít bệnh mạn tính kèm theo, khả năng nhận thức và chức năng bình thường) | Kỳ vọng sống dài | <7.0 – 7.5% (53-58 nmol/mol) | 80-130 mg/dL (4.4-7.2 nmol/L) | 80-180 mg/dL (4.4-10.0 nmol/L) | <130/80 nm/Hg | Statin trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp |
Phức tạp/sức khỏe trung bình (nhiều bệnh mạn tính kèm theo” hoặc suy giảm IADL 2+ hoặc suy giảm nhận thức nhẹ trung bình) | Kỳ vọng sống trung bình, gánh nặng điều <8,0% trị lớn, nguy cơ (64 mmol/mol) hạ đường huyết, tẻ ngã | <8.0% (64 nmol/mol) | 90-150 mg/L (5.0-8.3 nm/L) | 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) | <130/80 mm/Hg | Statin trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp |
Rất phưc tạp/ sức khỏe kém (LTC hoặc bệnh mạn tính giai đoạn cuối ** hoặc suy giảm nhận thức trung bình -nặng hoặc suy giảm ADL 2+) | Kỳ vọng sống ngắn khiến lợi ích không rõ ràng | Các quyết định để kiểm soát đường huyết không phụ thuộc A1C mà phải dựa trên việc tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết có triệu chứng | 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) | 110-200 mg/dL (6.1-11.1 mmol/L) | <140/90 mm/Hg | Cân nhắc khả năng dùng được lợi ích khi dùng statin |
Table 13.1, ADA 2023. Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Băng này thể hiện đồng thuận về các mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu ở người cao tuổi mắc đái tháo đường Đặc điểm bệnh nhân là khái niệm chung. Không phải mọi bệnh nhân đều rõ ràng thuộc một nhóm cụ thể. Cân nhắc về sở thích của bệnh nhân và người chăm sóc là một khía cạnh quan trọng của cá thể hóa điều trị. Ngoài ra, tình trạng sức khỏe và sở thích của bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian. ADL: hoạt động chức năng cơ bản (activities of daily living); IADL hoạt động chức năng sinh hoạt (instrumental ADL); LTC. chăm sóc dài hạn (long-term care) + Có thể đặt mục tiêu A1C thấp hơn nếu có thể đạt được mà không bị hạ đường huyết tái phát/nghiêm trọng hoặc gánh nặng điều trị quá mức * Các bệnh man tinh kèm theo là những bệnh đủ nghiêm trọng cần dùng thuốc hoặc quản lý lối sống và có thể gồm: viêm khớp, ung thư, suy tim, trầm cảm, khí phế thũng, té ngã, tăng huyết áp, không tự chủ, bệnh thận mạn từ giai đoạn 3, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. “Nhiều” có nghĩa là ít nhất 3, nhưng nhiều bệnh nhân có thể có 5 hoặc nhiều hơn. ** Sự hiện diện của bệnh mạn tính giai đoạn cuối, chẳng hạn như suy tim giai đoạn 3–4 hoặc bệnh phổi phụ thuộc vào oxy, bệnh thận mạn cần lọc máu hoặc ung thư di căn không kiểm soát được, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hoặc suy giảm chức năng và giảm tuổi thọ đáng kể. | ||||||
Chăm sóc đái tháo đường tại bệnh viện
Bảng 9. Chăm sóc đái tháo đường tại bệnh viện
Khuyến cáo | Mức độ khuyến cáo |
16.1. Thực hiện xét nghiệm A1C trên tất cả các bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG hoặc đường huyết cao nhập viện (lượng đường trong máu >140 mg/dL (7.8 mmol/LJ) nếu không thực hiện trong 3 tháng gần đây. | B |
16.2. Insulin nên được sử dụng bằng cách sử dụng các quy trình được viết hoặc vi tính hóa đã được xác thực cho phép điều chỉnh liều lượng insulin dựa trên thay đổi đường huyết. | B |
16.3. Khi chăm sóc bệnh nhân nhập viện mắc gia quản lý đường huyết hoặc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG khi có thể. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, tham khảo ý kiến của nhóm chuyên | C |
16.4. Khởi đầu điều trị bằng liệu pháp insulin để điều trị tăng đường huyết kéo dài từ ngưỡng ≥180 mg/dL (10 mmol/L) (kiểm tra 2 lần). Một khi bắt đầu liệu pháp insulin, khoảng đường huyết mục tiêu là từ 140–180 mg/dL (7,8 – 10 mmol/L) được khuyến nghị cho đa số bệnh nhân nặng và không nặng. | A |
16.5. Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn như 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L) hoặc 100–180 mg/dL (5,6–10,0 mmol/L), có thể phù hợp với một số bệnh nhân cụ thể và có thể chấp nhận được nếu họ có thể đạt được mục tiêu mà không hạ đường huyết đáng kể | C |
16.6. Phác đồ insulin nền hoặc phác đồ điều chỉnh insulin nền kết hợp với insulin nhanh là chỉ định ưu tiên cho những bệnh nhân nhập viện có bệnh không nặng kèm theo gặp khó khăn hoặc không thể ăn uống qua đường miệng. | A |
16.7. Phác đồ phối hợp insulin nền, insulin tăng cường và insulin hiệu chỉnh (basal prandial + correction insulin) là phương pháp điều trị ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân nhập viện không nguy kịch, có dinh dưỡng đầy đủ. | A |
16.8. Phác đồ insulin liều bậc thang sử dụng đơn độc trong bệnh nội trú rất không được khuyến cáo. | A |
16.9. Phác đồ quản lý hạ đường huyết nên được thông qua và được thực hiện đầy đủ bởi mỗi bệnh viện hoặc hệ thống bệnh viện. Kế hoạch phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết nên được xây dựng cho mỗi bệnh nhân. Các giai đoạn hạ đường huyết trong bệnh viện nên được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án và được theo dõi để cải thiện/đánh giá chất lượng điều trị. | E |
16.10. Với từng bệnh nhân, khi giá trị glucose máu ghi nhận được <70 mg/dL (3,9 mmol/L), phác đồ điều trị nên được xem xét và thay đổi khi cần thiết để ngăn hạ đường huyết nặng hơn. | C |
16.11. Nên có một kế hoạch xuất viện có phù hợp với từng bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. | B |
CTV. DS Lưu Anh
